PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SELONG
KELURAHAN DENGGEN
Rakam, Kec. Selong, Kabupaten Lombok Timur, Nusa Tenggara Barat 83671, Indonesia

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 347 /Pem.10.4/ Ds.DGN / XI / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Denggen, Kecamatan Selong, Kabupaten
Lombok Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : GURUH DWIKI PRASETYO

NIK : 1671122012920006
Tempat/Tgl Lahir : Bekasi, 20-12-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jl. Talang Jawa RT.004 RW.002 Kel. Pulo Kerto Kec. Gandus
Kota Palembang

Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang sepengetahuan dan pengecekan kami
hingga saat ini memang benar yang bersangkutan warga/penduduuk kami yang
berdomisili/bertempat tinggla di BTN GRIYA PESONA MADANI BLOK YA-05
KEL.DENGGEN KEC. SELONG KAB. LOMBOK TIMUR.
Demikian kami buat Surat Keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Selong, 03 November 2023