PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /TP/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tempos, Kecamatan

Gerung, Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama Lengkap : SARDI
2. NIK : 5201011604900003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Ajok Jaya, 16-04-1986
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Alamat : Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung.
Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan,
penelitian, pengecekan serta pemeriksaan kami adalah penduduk yang
bertempat tinggal di wilayah Kami Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang
benar bahwa terdapat kekeliruan penulisan Bulan lahir pada Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan KK Tempat Tanggal Lahir : Ajok Jaya, 16-04-1986 dan
Pada Paspor Nomor B 5354435, Tempat Tanggal Lahir : Ajok Jaya, 16-09-1986
adalah orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 20 Oktober 2022

KEPALA DESA TEMPOS

Sekretaris Desa

SAMSUDIN, S.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN TEMPOS DAYE
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No1 Kode 83363
 
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : 470 / / TD /IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Tempos Daye Desa Tempos Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama Lengkap : NURIANTI
2. NIK KK : 5201014107000255
3. Tempat/Tgl. lahir : Tempos, 31-12-1996
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Tempos Daye, Desa Tempos, Kec. Gerung.
Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan penelitian
pengecekan serta pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di
wilayah kami Dusun Tempos Daye, Desa Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten
Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar terdapat perbedaan nama
yang tercantum di KTP atas nama RIANTI sedangkan nama yang
tercantum pada KK atas nama NURIANTI pada KTP dan KK Nomor :
5201014107000255 adalah orang yang sama.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempos,04 September 2020

Regno :470./ / TP/ /2020 KEPALA DUSUN TEMPOS DAYE

Mengetahui
An. KEPALA DESA TEMPOS

AGUS EFENDI

H.HULAIFI,S.PdI
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN KAYU PUTIH
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No1 Kode 83363
 
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : 470 / / KP /IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Kayu Putih Desa Tempos Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama Lengkap : NAIM
2. NIK KTP : 5201012202850002
3. Tempat/Tgl. lahir : Lombok Barat, 22-02-1985
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Dusun Kayu Putih, Desa Tempos, Kec. Gerung.
Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan penelitian pengecekan serta
pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah kami Dusun Kayu Putih,
Desa Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang
benar terdapat perbedaan nama yang tercantum di Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas Nama
NAIM sedangkan nama yang tercantum pada Kartu Keluarga NIK : 5201012205850001 atas
nama MUNAIM adalah orang yang sama.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempos, 01 Septrember 2020

Regno :470./ / TP/IX /2020 KEPALA DUSUN KAYU PUTIH

Mengetahui
An.KEPALA DESA TEMPOS

AHMAD HM

( H.HULAIFI,S.PdI )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor :593/ ……./ Tp / IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tempos, Kecamatan

Gerung, Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
1. Nama Lengkap : MUDAHAR dan WASNI
2. NIK KTP : 5201013112670001
3. Tempat/Tgl. lahir : Luwuk , 31-12-1967
4. Jenis Kelamin : Laki -Laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Dusun Luwuk, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung.
Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan, penelitian,
pengecekan serta pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal
di wilayah Kami Dusun Luwuk, Desa Tempos, Kecamatan Gerung,
Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar telah
membeli dan memiliki tanah Sertifikat Hak Milik Nomor : 01401 seluas 807
M2 yang terletak disubak Tempos Daye Desa Tempos dengan
harga Rp 37.000.000,-
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos,01 September 2020

An.KEPALA DESA TEMPOS

H.HULAIFI,S.PdI