SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan/cap jempol dibawah ini :

Nama lengkap : UJANG SIROJUDIN TOYIB
NIK : 5201013011950001
Tempat/Tanggal Lahir : Tempos, 30-11-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Tempos Daye, Desa Tempos, Kecamatan Gerung,
Kabupaten Lombok Barat.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa memang benar bertempat tinggal di wilayah Dusun
Tempos Daye, Desa Tempos Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada pakasaan dari pihak manapun dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 15 Maret 2023
Yang membuat Pernyataan

UJANG SIROJUDIN TOYIB.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No1 Kode 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ / TP / X / 2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Tempos, Desa Tempos, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat, Menerangkan Dengan Sebenarnnya Kepada:
Nama Lengkap : Fahrurozi
Tempat/Tgl. lahir : Kayu Putih, 15-02-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Kayu Putih, Desa Tempos Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan, pengecekan serta pemeriksaan
kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah Kami yaitu Dusun Kayu Putih, Desa
Tempos Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar
akan mengunjungi Malaysia untuk menemui Keluarga selama 14 Hari (dari Tanggal 23 Oktober-
4 November ) 2019.
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 14 Oktober 2019

An. KEPALA DESA TEMPOS

Sekretaris Desa

( SAMSUDIN,S.Sos )