PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN BATU GOLENG
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos. 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : / BTG / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Batu Goleng, Desa
Tempos, Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat. Menerangkan dengan
sebenarnya kepada :
1. N a m a : NURDIANA MAYASARI
2. NIK : 5201015011020001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Gerung, 04-10-2001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun Kayu Putih, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok
Barat.

Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan penelitian

pengecekan serta pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal
di wilayah kami Dusun Kayu Putih, Desa Tempos, Kecamatan Gerung,
Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar Belum
Berpenghasilan Sendiri dan Masih Menjadi Tanggungan Orang Tua
Sepenuhnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya

Tempos, 19 Agustus 2020

Pj. KEPALA DESA TEMPOS

( IDA WAYAN SUGISTHA,SH. )

NIP.19621130 198611 1001