Surat Keterangan Tidak Mampu

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN KALIWATES
LURAH TEGAL BESAR
Jln.Basuki Rahmat No.197 Telp.(0331)330418
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/ /35.09.01.2007/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tegal Besar Kec.Kaliwates Kabupaten Jember
menerangkan bahwa :
1. Nama : JAMANTO
2. Tempat / Tgl Lahir : Solo, 30 10 1971
3. Jenis kelamin : Laki laki
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Agama : Islam
8. No.KTP/NIK : 3509193010710001
9. Alamat : Jln.Basuki Rahmat Gg.SMA 3 RT.002/RW.028 Jember
Yang tersebut diatas penduduk Kelurahan Tegal Besar Kecamatan Kaliwates Kabupaten
Jember yang berdasarkan Surat Keterangan dan Pengantar RT/RW tempat. Bahwa orang
tersebut diatas benar benar tidak mampu dan mempunyai tanggungan satu istri dua
anak. Dan mempunyai penghasilan Rp 1.500.000,- / bulan.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Memperoleh Program BIDIKMISI untuk
melanjutkan kuliah putrinya yang bernama PUTRI SUKMA ARUM sekolah di SMK
Dr.Soebandi Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Jember ,20 April 2017

Lurah Tegal Besar
IMAM THOHARI
NIP.19600520 1985081002

KECAMATAN KALIWATES
LURAH TEGAL BESAR
Jln.Basuki Rahmat No.197Telp.330418
SURAT KETERANGAN KE KEPOLISIAN
Nomor : 300 / / 35.09.01.2007 / 2017
menerangkan bahwa :
1. Nama : SYAMSUD HADI SRI WIJAYANTO
2. Tempat/ Tgl Lahir : Jember, 24 07 1993
3. Jenis Kelamin : Laki laki
5. Status : Belum Kawin
6. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
7. Agama : Islam
8. No.KTP/NIK : 3509192407930003
9. Alamat : Perum.Graha Citra Mas J 25 Ling.Gumukbagu
RT.003 / RW.021 Tegal Besar Jember
Yang tersebut diatas penduduk kelurahan Tegal Besar Kecamatan Kaliwates Kabupaten
Jember yang berdasarkan surat keterangan dan pengantar RT / RW setempat .
Surat keterangan ini dipergunakan untuk surat pengantar ke POLSEK / POLRES
JEMBER untuk kelengkapan Administrasi Melamar Pekerjaan .
Jember , 25 April 2017

Lurah Tegal Besar
IMAM THOHARI
NIP.19600520 1985081002

KECAMATAN KALIWATES
LURAH TEGAL BESAR
SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 474 / / 35.09.01.2007 / 2016
menerangkan bahwa :
1. Nama : MARSIDI
2. Tempat / Tgl Lahir : Jember , 20 08 1968
3. Jenis Kelamin : Laki laki
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Pendidikan : SLTA
8. Agama : Islam
9. No.KTP/NIK : 3509192008680002
10. Alamat : Perum Tegal Besar CF 11 RT/RW 006 /018 Jember
11. Pindah ke : Jl.Ahmad Yani Gg.III No.89 Lingkungan Tembakan
Kelurahan Kepatihan
Kecamatan Kaliwates
Kabupaten Jember
12. Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
13. Rencana Pindah : 05 Oktober 2016
14. Pengikut : 2 orang
No Nama Jenis TPT.Tgl Lahir Status Pendidika Ket
Kelamin n
1. Raesita Fani Perempuan Jember , 28 07 1974 Kawin SLTA Istri
Hidayat
2. Perempuan Belum Kawin SLTA Anak
Ghea Martha Jember , 20 09 1992
Savoca
Demikian untuk diterima sebagai Warga / Penduduk Saudara .
Jember , 05 Oktober 2016

Lurah Tegal Besar
IMAM THOHARI
NIP.19600520 1985081002

CAMAT KALIWATES
Jln.Hayam Wuruk No.167 No.Telp 0331 487 741 Jember
Jember , 02 Mei 2017
Nomor : 474 / / 35.09.01 / 2017 Kepada

Yth.1. Sdr Desa / Kel.Wirowongso
2. Sdr.Camat Ajung
Di
J EMBER
No Jenis Surat yang dikirim Banyaknya Keterangan
1 Surat Keterangan Pindah atas : Demikian untuk menjadikan

maklum dan yang
Nama : BAMBANG SUTIYO
bersangkutan agar diterima
Kelurahan : Tegal Besar
menjadi warga Saudara .
Kecamatan : Kaliwates
Kabupaten : Jember
Propinsi : Jawa Timur
Pengikut : 2 Orang
NO.SK.PWNI :
An.CAMAT KALIWATES
SUPRAPTO,S.Sos. M.SI
Penata Tk.I
NIP.19710613 199201 1 004
Tembusan :
Yth.1. Sdr.BAMBANG SUTIYO
2. Arsip

KECAMATAN KALIWATES
LURAH TEGAL BESAR
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /35.09.01.2007/2017
menerangkan bahwa :
1. Nama : TARWIYAH MEGA RAHMAWATI

3. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Agama : Islam
8. No.KTP/NIK : 3509194203010002
9. Alamat : Jln.Imam Bonjol Ling.Krajan Barat RT 002/RW 005 Jember
Jember yang berdasarkan Surat Keterangan dan Pengantar RT/RW tempat.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan Administrasi Rawat Inap /
Berobat di Puskesmas Kaliwates Jember.
Jember , 04 April 2017

Lurah Tegal Besar
IMAM THOHARI
NIP.19600520 1985081002

KECAMATAN KALIWATES
LURAH TEGAL BESAR
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 400/ /35.09.01.2007/2016
menerangkan bahwa :
1. Nama : GHEA MARTHA SAVOCA

2. Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi , 20 09 1992
5. Status : Belum Menikah
6. Pekerjaan :-
7. Agama : Islam
8. No.KTP/NIK : 3509196009920008
9. Alamat : Perum Bumi Tegal Besar CF 11 Jember
Yang tersebut diatas penduduk kelurahan Tegal Besar Kecamatan Kaliwates Kabupaten
tersebut diatas berdasarkan KK dan KTP benar benar belum menikah .
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi melamar pekerjaan.

Jember , 05 Oktober 2016

Lurah Tegal Besar
IMAM THOHARI
NIP.19600520 1985081002

KECAMATAN KALIWATES
LURAH TEGAL BESAR
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 500/ /35.09.01.2007/2017
menerangkan bahwa :
1. Nama : DADANG EKO SISWOYO
3. Jenis kelamin : Laki laki
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Agama : Islam
8. No.KTP/NIK : 3508171207720002
9. Alamat : Perum.Taman Gading PP 09 RT.004/RW.036
Tegal Besar - Jember
tersebut diatas benar benar mempunyai usaha Jual Tahu Petis .
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Pengajuan Kredit ke Bank .

Lurah Tegal Besar
IMAM THOHARI
NIP.19600520 1985081002
Rekap Permohonan KTP C1

Kecamatan Kaliwates
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Oktober 2016
1 350919650980000 Jimmy Eka Kaliwates 1. Jimmy Eka eKTP

2 Prasetyowati Prasetyowati Hilang
Camat Kaliwates
WIDAYAKA, SH, M.Si

Pembina
NIP. 19650307 199203 1 010
KECAMATAN KALIWATES
LURAH TEGAL BESAR
Jln.Basuki Rahmat No.197 Telp.330418
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 474/ /35.09.01.2007/2017
menerangkan bahwa :
1. Nama : SRI SUHARTI
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Agama : Islam
8. No.KTP/NIK : 3509196404710007
9. Alamat : Perum.Bumi Tegal Besar BH 8 RT 002/RW 018
Kelurahan Tegal Besar Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember
Yang tersebut diatas Penduduk Kelurahan Tegal Besar Kecamatan Kaliwates Kabupaten
Jember berdasarkan surat pengantar dari RT/RW setempat dan adapun data nama orang tersebut
diatas Tertulis pada KK dan KTP terdapat perbedaan sebagaimana data berikut :
Data pada KTP Data pada KK
Nama : SRI SUHARTI Nama : SRI SUHARTI
Jember , 24 04 1971 Jember , 24 04 1971
Alamat : Perum.Bumi Tegal Besar Alamat : Perum.Bumi Tegal Besar
BH 8 Jember RT 002/RW 018 BH 8 Jember RT 002/RW 004
Kelurahan Tegal Besar Kecamatan Kelurahan Tegal Besar Kecamatan
Kaliwates Kabupaten Jember Kaliwates Kabupaten Jember
Data orang tersebut diatas yang tertulis pada KK dan KTP adalah tersebut diatas data
satu orang yang sama .
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Kelengkapan Persyaratan
Pengajuan Kredit ke Bank.
Demikian Surat Keterangan ini dipergunakan sebagaimana mestinya .

Lurah Tegal Besar
IMAM THOHARI
NIP.19600520 1985081002

KECAMATAN KALIWATES
LURAH TEGAL BESAR
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / 35.09.01.2007 / 2017
menerangkan bahwa :
1. Nama : DITA VIOLY NINDYASARI
2. Tempat/ Tgl Lahir : Bondowoso, 11 April 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Agama : Islam
8. No.KTP/NIK : 3509195104900003
9. Alamat : Perum Pondok Bedadung Indah Blok AA No.06 Jember
Jember yang berdasarkan Surat Keterangan dan Pengantar RT/RW tempat.
Menerangkan bahw : orang tersebut diatas benar benar bekerja di APOTIK
KIMIA FARMA Genteng Banyuwangi sejak tanggal 01 Desember 2016.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Kantor.
Jember , 16 Januari 2017
Lurah Tegal Besar
IMAM THOHARI
NIP.19600520 1985081002

Surat Keterangan Tidak Mampu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Tidak Mampu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER