PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUKOWONO
DESA BALETBARU
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 09 Telp. (0331) 567016 Kode Pos 68194

SURAT KETERANGAN
Nomor: 400/053/29.2005/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Baletbaru Kecamatan Sukowono
Kabupaten Jember, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : Wati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Jember,11 Mei 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Jl. Pahlawan RT.01 / RW.007
Baletbaru-Sukowono-Jember

Nama Tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Baletbaru Kecamatan Sukowono
Kabupaten Jember, dan berdomisili sesuai dengan alamat tersebut diatas dan Nama tersebut diatas
adalah benar-benar pemilik Jamkesmas/KIS, KK, orang tersebut diatas benar-benarsatu orang
dengan dua Nama / Tanggal Lahir Yang berbeda terdapat kesalahan penulisan identitas pada :

JAMKESMAS KK/KTP

Nama : WATI Nama : WATI

Tempat, TGl Lahir : Tempat, TGl Lahir : Jember, 11 – 05 – 1977
No. Kartu : 0000703378449 Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : NIK : 3511225105770001
Alamat : Dusun Krajan RT.02 Alamat : Jl. Pahlawan RT.01 /
RW.01 Kel. Pejagan RW.007 Baletbaru
` Kec. Jambesari Sukowono-Jember
Darus Sholah -
Bondowoso

Demikian Surat Ini Dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.