PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DISTRIK AIMAS
KELURAHAN MALAGUSA
JL. DUKU Perumahan Guru-Malagusa

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.2/ /MLGS/ 03/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Malagusa Distrik Aimas Kabupaten Sorong
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD REZKY

Tempat/ Tgl. Lahir : URUNG, 04 JUNI 1999
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Status : BELUM MENIKAH
Alamat : JL. CEMPEDAK

Adalah benar – benar warga Kelurahan Malagusa Wilayah Distrik Aimas Kabupaten Sorong yang
berdomisili pada alamat tersebut diatas. Selanjutnya surat keterangan ini diberikan kepada yang
bersangkutan guna dipakai sebagai pengganti Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malagusa, 30 Maret 2017

KEPALA KELURAHAN MALAGUSA

SAHALA SUABAT, A.Md.

NIP. 19640506 198603 1 021