Menerangkan bahwa benar kami telah menyaksikan kecelakaan tunggal jatuh dari sepeda
motor tepatnya di Jl. Dusun IV Desa Hessa Air Genting area perusahaan PT. Sumber Nelayan
Indonesia yang mengakibatkan luka pada siku tangan kanan, adapun data diri peserta sebagai berikut :