Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKSI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Afdinal
No. KTP : 1274012405850002
Alamat : Jln. S. Parman Gg. Batu Lk. III
Selanjutnya disebut saksi PERTAMA

Nama : Anita Damai Yani


No. KTP : 1209095908980003
Alamat : Dusun III Air Joman Baru
Selanjutnya disebut saksi KEDUA

Menerangkan bahwa benar kami telah menyaksikan kecelakaan tunggal jatuh dari sepeda
motor tepatnya di Jl. Dusun IV Desa Hessa Air Genting area perusahaan PT. Sumber Nelayan
Indonesia yang mengakibatkan luka pada siku tangan kanan, adapun data diri peserta sebagai berikut :

Nama : Lusi Meliana Siburian


No. KTP : 1209134107950045
Alamat : Dusun IV Desa Air Genting, Kec. Air Batu, Kab Asahan
No. KPJ : 18003823343
Jabatan : Staff Administrasi

Demikian surat keterangan saksi ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Hessa Air Genting, 25 Mei 2018


Saksi I Saksi II

Afdinal Anita Damai Yani

Anda mungkin juga menyukai