SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat KTP :
Nomor KTP :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa;

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Nama :
Alamat KTP :
Nomor KTP :

2. Nama :
Alamat KTP :
Nomor KTP :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa;

KHUSUS

Untuk Bertindak untuk/mewakili Pemberi Kuasa untuk :

1. Mengurus surat keterangan hilang atas dokumen IMB atas bangunan yang berada di [ ], Kota
Surabaya dengan nomor Sertipikat Hak Milik Nomor [ ] Kantor Pertanahan Surabaya (fotocopy
terlampir).
Untuk keperluan tersebut di atas , Penerima Kuasa berhak menghadap pihak yang berwenang atau
siapapun juga dan dimanapun juga, menyerahkan dan menerima dokumen, membuat serta
menandatangani surat – surat dan/atau dokumen yang diperlukan serta melakukan segala tindakan apapun
juga tanpa dikecualikan sehingga maksud dibuatnya surat kuasa ini dapat terlaksana dengan sebaik –
baiknya.
Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya , 18 Oktober 2017

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

1.

2.