SURAT PERNYATAAN

Nomor : /SMP-PKT/II/2015

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT (“Perusahaan”) yang

beralamat di Jalan ( ), dalam proses Pengadaan Batubara peringkat
rendah (Low rank Coal), maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di

atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya dan/atau Perusahaan bersedia dilakukan Assessment Due Diligence oleh Tim
pupuk Kaltim dan konsultan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak lengkap,
tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur.

Surabaya, Pebruari 2015

PT

Direktur Utama