SURAT PERNYATAAN

Nomor : /SMP-PKT/II/2015

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT (“Perusahaan”) yang beralamat di

Jalan Gayungsari I Nomor 36 Surabaya, dalam proses Pengadaan Batubara peringkat
rendah (Low rank Coal), maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di

atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dalam sengketa dalam bentuk
apapun dan tidak sedang menjadi tergugat dalam gugatan hukum apapun.
2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah/sedang dihukum berdasarkan
putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ;
3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha
tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani proses hukum pidana sebagai
tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ;

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak benar
dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur.

Surabaya, Pebruari 2015

PT

Direktur Utama