STUDY HAZARD REPORT

Kondisi R/NR/N/A/
Departemen Room Aktivitas/ Proses/Mesin No Hazard Consequence
EM
1 Tersengat Listrik Kabel distribusi ke travo Las Pingsan, Kematian
2 Terpapar Radiasi Las Sakit Mata (Iritasi Mata)
3 Tabung Gas (Asitelin Oksigen) Meledak Cidera, Kematian
EMS Workshop Pengelasan
4 Terkena Bunga Api Las Sakit Mata (Iritasi Mata)
5
6
1 Terkena Serpihan alat yang patah Cidera
2 Terkena Serpihan material Cidera
3 Terkena alat pada posisi tidak ergonomis Cidera
EMS Workshop Menggunakan Handtools
4

1
2
EMS Workshop Menggerinda 3
4

1
2
EMS Workshop Gerinda 3
4

1
2
EMS Boiller Mengoprasikan/Maintenance 3
Boiler
4

Mengoprasikan/Maintenance
EMS Genset
Genset

EMS

1/25
 STUDY HAZARD REPORT

Kondisi R/NR/N/A/
Departemen Room Aktivitas/ Proses/Mesin No Hazard Consequence
EM
EMS

Prepared by
NOTE 1: H=Health, S=Safety, E=Environment, R=Routine, NR=Non-routine, N=Normal, A=Abnormal, EM=Emergency, L=likelihood, S= Severity, RFN= Risk Factor Number

NOTE 2: Jika tingkat resiko nilai RFN > 6 (moderate keatas) maka tindakan pengendaliannya harus dituangkan dalam form penetapan pengendalian dan OTP, serta jika
diperlukan dibuat JSAnya.

2/25
 Doc.No

XYZ Co. Ltd

Identifikasi Aspek-Dampak Lingkungan & Bahaya, Penilaian Date

serta Pengendalian Risiko Rev. No

Dept. : Reviewed Date :

Unit Kerja : Next Reviewed :
Area :

IDENTIFIKASI HAZARD & ASPEK-DAMPAK LINGKUNGAN RISK ASSESSMENT

Tingkat Risiko
Residual Risk
Kondisi Awal
Risk. Potensial Existing Control Measures
Aktivitas/ Proses Bahaya/Aspek LK3 S/H/E Peraturan Terkait / Legal R/NR/N/A/ Tingkat Risiko
No Risiko/Dampak (ECM)
EM
L S RFN L S RFN

Tersengat Listrik Kabel S Pingsan, Kematian Kepnakertrans No. Kep
distribusi ke travo Las 75/MEN/2002 Tentang
pemberlakuan SNI No.
SNI-04-0225-2000
mengenai PUIL 2000 di
tempat kerja
NR 4 3 12 Engineering: 2 2 4 Acceptable
Memasang grounding kabel
atau alat
Administrasi
Electrical dan LOTO permit
pasang Rambu"Awas Bahaya
Listrik" dan standard temporari
panel, Inspection Panel,
Pengecekan Power Tools,
Menggunakan APD (Sarung
Tangan, Safety Shoes)

Sakit Mata (Iritasi PP No 11 Tahun 1975 NR 3 3 9 Engineering: 2 2 4 Acceptable

Terpapar Radiasi Las S tentang keselamatan
Mata)
kerja terhadap Radiasi
1 Pengelasan (EMS Workshop) Pasang Safety Line di area
pengelasan
Administrator:
Menggunakan ADP (Kaca
Mata Las/Topeng Las)
Tabung Gas (Asitelin H Cidera, Kematian Permenaker No. NR 4 3 12 Engineering: 2 2 4 Acceptable
Oksigen) Meledak 01/MEN/1980 tentang -Pasang Safety Line di area
Keselamatan dan pengelasan
kesehatan kerja pada
konstruksi bangunan -Menggunakan Flasback
Arestor pada regulator
tabung
Terkena Bunga Api Las H Cidera. - NR 3 3 9 Administrator: 3 2 6 Acceptable
Menggunakan ADP (Kaca
Mata Las/Topeng Las/Apron
Kulit)

Radiasi dari Penggunaan H Menurunnya funsi UU No 01 Tahun 1970 R 3 3 9 Prosedur dan Instruksi Kerja 1 3 3 Acceptable
Monitor Komputer pengelihatan tentang Office Safety

1/25
 Doc.No

XYZ Co. Ltd

Identifikasi Aspek-Dampak Lingkungan & Bahaya, Penilaian Date

serta Pengendalian Risiko Rev. No

Dept. : Reviewed Date :

Unit Kerja : Next Reviewed :
Area :

IDENTIFIKASI HAZARD & ASPEK-DAMPAK LINGKUNGAN RISK ASSESSMENT

Tingkat Risiko
Residual Risk
Kondisi Awal
Risk. Potensial Existing Control Measures
Aktivitas/ Proses Bahaya/Aspek LK3 S/H/E Peraturan Terkait / Legal R/NR/N/A/ Tingkat Risiko
No Risiko/Dampak (ECM)
EM
L S RFN L S RFN

Statis dalam waktu lama
dan alat kerja tidak
ergonomis
Perlengkapan Kerja
tidak Ergonomis
H Sakit, tidak nyaman Permen 02/MEN/1980 R 3 3 9 Prosedur dan Instruksi Kerja 1 3 3 Acceptable
tentang Office Safety
H Sakit, tidak nyaman - R 3 3 9 Prosedur dan Instruksi Kerja 1 3 3 Acceptable
tentang Office Safety

Debu pada File
Tersengat Listrik Kabel
distribusi terkelupas
H Sakit Pernafasan Kep Menkes No R 2 3 6 Pembersihan Rutin 1 2 2 Trivial
1405/MENKES/SK/XI/200
2
H Luka, Cidera Kepmentrans No NR 3 3 9 Prosedur dan Instruksi Kerja 2 2 4 Acceptable
75/MEN//2002 PUIL 2000 tentang Office Safety

2 Aktivitas Kantor
Tersandung Kabel Tidak H Luka, Cidera Kepmentrans No NR 2 3 6 Housekeeping perlengkapan 2 1 2 Trivial
kabel yg baik
Rapi 75/MEN//2002 PUIL 2000

Hubungan Pendek S kebakaran Kepmentrans No NR 3 3 9 Prosedur dan Instruksi Kerja 1 3 3 Acceptable

akibat pemakaian 75/MEN//2002 PUIL 2000 tentang Office Safety,
Pemasangan Stiker
Steker yang pelarangan penggunaan
bertumpuk/Kabel Steker bertumpuk.
Terbakar

Ruang Kerja tidak terang Sakit pada mata, kerja Kepnaker no NR 3 3 9 Prosedur dan Instruksi Kerja 1 3 3 Acceptable
tidak fokus 51/MEN/1999 tentang Office Safety

Bakteri di di udara S Penyebaran Penyakit PP Ri no. 41 Tahun 1999 R 2 3 6 Dilakukan Uji Intensitas 1 2 2 Trivial
dalam ruangan Menular bakteri di ruang
kerja/pemasangan AC dan
Exhaust

NOTE 1: H=Health, S=Safety, E=Environment, R=Routine, NR=Non-routine, N=Normal, A=Abnormal, EM=Emergency, L=likelihood, S= Severity, RFN= Prepared by Reviewed by Approved by
Risk Factor Number

NOTE 2: Jika tingkat resiko nilai RFN > 6 (moderate keatas) maka tindakan pengendaliannya harus dituangkan dalam form penetapan pengendalian
dan OTP, serta jika diperlukan dibuat JSAnya.

2/25
 STANDARD Doc.No : SD-SHE-01
Page : 1 of 1
XYZ Co. Ltd
MATRIX ANALISIS RISIKO Date
Rev. No
: 1-Oct-2010
:0

LIKELIHOOD (L) : KEMUNGKINAN TERJADI

1 2 3 4 5
Reguler/Almost
Pengaruh Unlikely Rarely Possible Probable
certain

Suatu insiden Suatu kejadian

SEVERITY (S): KEPARAHAN / KERUGIAN /

mungkin dapat mungkin terjadi pada Suatu kejadian

Suatu kejadian akan Suatu kejadian akan
Rank terjadi pada suatu beberapa kondisi terjadi pada mungkin akan terjadi terjadi pada semua
Keuangan kondisi khusus/luar tertentu, namun kecil pada hampir semua
Lingkungan ( X US$) Reputasi K3 biasa/setelah kemungkinan
beberapa kondisi
kondisi, misal terjadi
kondisi, misal terjadi
tertentu, misal terjadi berulang kali setiap
bertahun-tahun, terjadinya, misal dalam 5 tahun dalam setahun tahun
misal sekali seumur terjadi dalam 10 sampai 3 tahun
pabrik tahun

Dampak polusi tertahan disekitar, Polusi kecil atau

Cedera/sakit ringan, berdampak kecil pada K3,
dampak tidak berarti, memerlukan Gangguan kedalam kecil. Tidak terlalu berpengaruh
1 perbaikan/pekerjaan perbaikan kecil dan dapat
< 100
terhadap reputasi perusahaan
memerlukan P3K tetapi pekerja dapat bekerja 1 2 3 4 5
kembali. No lost time injury.
KERUSAKAN

dipulihkan dengan cepat (< 1 Minggu)

Polusi dengan dampak pada tempat kerja tetapi
tidak ada komplain dari pihak luar, memerlukan
2 pekerjaan perbaikan sedang dan dapat dipulihkan
100<X<500
dalam waktu 7 hari - 3 bulan.
Cidera/sakit sedang, perlu perawatan medis. Pekerja
Gangguan kedalam sedang dan mendapatkan
perhatian dari manajemen / corporate / regional.
dapat bekerja kembali tetapi terjadi penurunan 2 4 6 8 10
performa. No lost time injury.

Polusi berarti, berpengaruh keluar dan
mengakibatkan komplain, memerlukan pekerjaan
3 perbaikan sedang dan dapat dipulihkan dalam
500<X<5.000
waktu 3 - 6 bulan
Gangguan kedalam serius, mendapatkan perhatian
dari masyarakat / LSM / media lokal, dapat
merugikan bisnis, kemungkinan dapat
mengakibatkan tuntutan hukum.
Cidera/sakit yang memerlukan perawatan khusus
sehingga mengakibatkan kehilangan waktu kerja.
3 6 9 12 15

Polusi berarti, berpengaruh keluar dan Gangguan sangat serius, berdampak kepada
mengakibatkan komplain, memerlukan pekerjaan 5.000<X<10.000 operasional perusahaan dan penjualan. Menarik Meninggal atau cacat fisik permanen karena
4 perbaikan besar dan dapat dipulihkan dalam waktu perhatian media Nasional. Proses hukum hampir pekerjaan. 4 8 12 16 20
6 bulan - 1 tahun. pasti

Bencana. Terhentinya operasional perusahaan,

Polusi besar-besaran baik kedalam maupun keluar, mengakibatkan Jatuhnya harga saham. Menarik
ada tuntutan dan pihak luar serta membutuhkan Meninggal lebih satu orang atau cedera cacat
5 pekerjaan perbaikan besar dan dapat dipulihkan
> 10.000 perhatian media nasional & internasional. Proses
permanen lebih satu orang akibat dari pekerjaan
5 10 15 20 25
hukum yang pasti , tuntutan hukum terhadap
lebih dari 1 tahun.
Direktur

Katagori
RFN Tindakan yang diperlukan
Risiko
Trivial 1-2 Tidak diperlukan tindakan.
Acceptable 3-5 Tidak diperlukan tindakan tambahan. Memerlukan pemantauan (patrol) untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara.
Moderate 6-9 Harus melakukan tindakan untuk menurunkan tingkat risiko. Pengukuran pengurangan risiko harus diterapkan dalam periode waktu tertentu (12 bulan).
Substansial 10-15 Harus melakukan tindakan untuk menurunkan tingkat risiko. Pengukuran pengurangan risiko harus diterapkan dalam periode waktu tertentu (6 bulan)
Pekerjaan sebaiknya tidak dilakukan sampai tingkat risiko diturunkan. Penggunaan sumberdaya dapat dipertimbangkan untuk dialokasikan dalam menurunkan risiko. Bila risiko melibatkan pekerjaan yang sedang berlangsung, perlu diambil tindakan segera. Jika resiko
Unacceptable 16-25 tidak mungkin diturunkan sekalipun dengan sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan dihentikan dan tidak boleh dilakukan (dalam waktu 7 hari, minimum pengendalian administratif harus dilakukan)
 FORM Doc.No : FM-SHE-02
Page
XYZ Co.Ltd Date : 1-Oct-2010
PENETAPAN PENGENDALIAN Rev. No :0

Dept. : Maintenance Next Reviewed : 30 Jul 2011

Unit Kerja : Electrical

Penetapan Pengendalian Risiko

No. Bahaya / Aspek Tingkat Rambu/ Peringatan / Waktu

Risk Activitas/ Proses K3L Risiko Penggunaan APD/ PIC Penyelesaian
Eliminasi Subsitusi Pengendalian Teknis Pengendalian Spillage Kit
Administratif

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

 Daftar Peraturan K3
PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk

PERATURAN
NO.
NOMOR JUDUL
UMUM
1 Permenaker RI No. Per04/MEN/1987 Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Tata Craa
Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja

2 Permenaker RI No. Per02/MEN/1992 Tata cara penunjukan, kewajiban dan wewenang Ahli Keselamatan
dan Kesehatan Kerja

KETENAGAKERJAAN
3 Undang-undang Republik Indonesia No. 13 Ketenagakerjaan
tahun 2003
4 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Jenis-Jenis Pekerjaan Yang Membahayakan
Transmigrasi RI No. Kep.235/MEN/2003

KESELAMATAN KERJA
5 Undang-undang Nomor 1 tahun 1970
6 Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012
7 Peraturan Pemerintah Nomor 7 tahun 1973
KESEHATAN KERJA
8 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan
Transmigrasi No. Per.02/MEN/1980
9 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan
Transmigrasi No.: Per.03/MEN/1982
Keselamatan Kerja
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Peredaran, Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan
Keselamatan Kerja
Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja

10 Peraturan Presiden RI Nomor 7 Tahun 2019 Penyakit Akibat Kerja

11 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Kesehatan
LINGKUNGAN KERJA
12 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Persyaratan Kesehatan di Lingkungan Kerja
1405/MENKES/SK/XI/2002
13 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja
Indonesia Nomor 05 Tahun 2018
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
14 Permenakertrans No. Per.15/MEN/VIII/2008 P3K di Tempat Kerja
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
15 PERMENAKERTRANS RI No. PER-08/MEN/2010 Alat Pelindung Diri
APAR
16 Permenakertrans No. PER.04/MEN/1980
KEBAKARAN
17 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No
Per.02/MEN/1983
18 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No.
Kep.186/MEN/1999
19 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No.
Ins.11/M/BW/1997
LAS
20 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi R.I. No. Per.02/MEN/1982
LISTRIK DAN PETIR
21 Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi R.I. No.: Kep.-75/MEN/2002
22 Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan
Hubungan Industrial dan Pengawasan
Ketenagakerjaan No.: Kep.311/BW/2002
23 Permenaker No. 33 tahun 2015
24 Permenaker No 31 tahun 2015
25 Permenaker-No-9-Tahun-2016
PESAWAT UAP DAN BEJANA TEKAN
26 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. 37
Tahun 2016
PESAWAT ANGKAT ANGKUT DAN PESAWAT TENAGA PRODUKSI
27 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. Nomor 8
Tahun 2020
28 Permenaker No 32 tahun 2015
29 PER No 38/MEN/2018
KESELAMATAN KERJA DAN KESEHATAN KERJA KIMIA
30 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No.
Kep.187/MEN/1999
KESELAMATAN KERJA DAN KESEHATAN KERJA RUANG TERBATAS
Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api
Ringan
Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja
Pengawasan Khusus K3 Penanggulangan Kebakaran
Kualifikasi Juru Las
Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia (SNI) No. SMI-04-0225-
2000 Mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2000 (PUIL 2000
di Tempat Kerja
Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan
Pengawasan Ketenagakerjaan No.: Kep.311/BW/2002 tentang
Sertifikasi Kompetensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Teknisi
Listrik
Perubahan atas Permenaker No.12 tahun 2015 tentang K3 Listrik di
Tempat Kerja
perubahan atas peraturan menteri tenaga kerja nomor 02 tahun
1989 tentang pengawasan instalasi penyalur petir
Keselamatan dan Kesehatan Kerja dalam Pekerjaan Ketinggian
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. Nomor 37 Tahun 2016 tentang
Keselamatan Kerja dan Kesehatan Bejana Tekan dan Tangki Timbun
K3 Pesawat Angkat dan Angkut
Perubahan atas peraturan menteri tenaga kerja nomor 03 tahun
1999 tentang syarat-syarat keselamatan da kesehatan kerja lift
untuk pengangkutan barang dan orang.
Permenaker No 38 tahun 2018 tentang tentang syarat-syarat
keselamatan dan kesehatan kerja Pesawat Tenaga dan Produksi
Penanggulangan Bahan Kimia Berbahaya di Tempat Kerja
31 Keputusan Direktur Jenderal Binawasnaker No. Pedoman Teknis Petugas K3 Ruang Terbatas (Confined Space)
KEP. 113/DJPPK/IX/2006
32 Surat Edaran Menteri Tenaga Kerja Dan Pemenuhan Kewajiban Syarat-Syarat Keselamatan Dan Kesehatan
Transmigrasi No. 01 Tahun 2012 Kerja Di Ruang Terbatas/Confined Space
ar Peraturan K3

KETERANGAN

tan Kerja serta Tata Craa Pasal 1 huruf a, b dan c, 5, 6,

7, 8, 9, 10, 11 dan 13 khusus
yang mengatur ahli
keselamatan dan kesehatan
kerja dinyatakan tidak
berlaku lagi

wenang Ahli Keselamatan

an dan Kesehatan Kerja

n Pestisida

am Penyelenggaraan

rja

ngan Kerja
aan Alat Pemadam Api

at Kerja

Kebakaran

a (SNI) No. SMI-04-0225-

asi Listrik 2000 (PUIL 2000)

Hubungan Industrial dan

11/BW/2002 tentang
Kesehatan Kerja Teknisi

2015 tentang K3 Listrik di

a kerja nomor 02 tahun

alur petir
Pekerjaan Ketinggian

or 37 Tahun 2016 tentang

Tekan dan Tangki Timbun

a kerja nomor 03 tahun

da kesehatan kerja lift

ntang syarat-syarat
t Tenaga dan Produksi

di Tempat Kerja
tas (Confined Space)

elamatan Dan Kesehatan


PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk
NO.
NOMOR
UMUM
1 Undang-Undang Republik Indonesia No.32
tahun 2009
2 Permen LH Nomor 3 Tahun 2014
3 MHR/010/INT/JAPFA&RE/IV/2013/EW
AMDAL
4 PP No. 27 Tahun 2014
5 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan
Tahun 2012
6 Peraturan Menteri LHK Nomor : P.22 /
MENLHK / SETJEN / KUM.1 / 7 / 2018
7 Peraturan Menteri LHK Nomor : P.23 /
MENLHK / SETJEN / KUM.1 / 7 / 2018
8 Peraturan Menteri LHK Nomor : P.24 /
MENLHK / SETJEN / KUM.1 / 7 / 2018
9 Peraturan Menteri LHK Nomor : P.25 /
MENLHK / SETJEN / KUM.1 / 7 / 2018
10 Peraturan Menteri LHK Nomor : P.26 /
MENLHK / SETJEN / KUM.1 / 7 / 2018
PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
11 PP No. 82 Th. 2001
12 PerMen LHK No. 68 Tahun 2016
13 Peraturan MENLHK RI No.
P.102/Menlhk/Setjen/Kum.1/11/2018
Daftar Peraturan Lingkungan Hid
PERATURAN
JUDUL
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Program penilaian peringkat kinerja perusahaan dalam pengelolaan
lingkungan hidup (PROPER)
Komitmen Perusahaan melaksanakan JAPFA Go Green
Izin lingkungan
Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Pelayanan Perizinan
Terintegrasi secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan
Kriterian Perubahan Usaha dan/atau kegiatan dan tata cara
perubahan izin lingkungan
Pengecualian Kewajiban Menyusun Analisa Dampak Lingkungan
untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang berlokasi di daerah
Kabupaten/Kota yang telah memiliki rencana detail tata ruang
Pedoman Penetapan Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang
wajib memiliki Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pedoman Penyusunan dan Penilaian serta Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup dalam Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik
Pengelolaan kualitas air dan pengendalian pencemarna air
Baku Mutu Air Limbah Domestik
Tata Cara Perizinan Pembuangan Air Limbah Melalui Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
14 Peraturan MENLHK RI No.
P.5/Menlhk/Setjen/Kum.1/2/2018
PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
15 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 05 Ambang Batas Emisi Gas Buang Kendaraan Bermotor Lama
Tahun 2006
16 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 07 Baku Mutu Emisi Sumber Tidak Bergerak Bagi Ketel Uap
Tahun 2007
17 Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999
18 Keputusan MENLH Nomor KEP-
48/MENLH/11/1996 tentang Baku Mutu Tingkat
Kebisingan.
19 Keputusan MENLH Nomor KEP-
49/MENLH/11/1996 tentang Baku Mutu Tingkat
Getaran.
20 Keputusan MENLH Nomor KEP-
50/MENLH/11/1996
21 Keputusan Kepala Bapedal Nomor KEP-
205/BAPEDAL/07/1996
22 Peraturan MENLHK RI No.
P.6/Menlhk/Setjen/Kum.1/2/2018
PENGELOLAAN LIMBAH B3
23 PP No. 101 Tahun 2014
24 Kep.Ka. Bapedal Nomor : Kep-02 /BAPEDAL/
09/1995
25 Kep.Ka. Bapedal Nomor : Kep-03 /BAPEDAL/
09/1995
26 Permen LH Nomor 03 Tahun 2008
27 Permen LH Nomor 14 Tahun 2013
28 PP RI Nomor 74 Tahun 2001
29 Peraturan MENLHK Nomor
95/Menlhk/Setjen/Kum.1/11/2018
30 Peraturan MENLHK Nomor
P.4/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2020
31 Peraturan MENLHK Nomor
P.12/MENLHK/SETJEN/PLB.3/5/2020
PENGELOLAAN LIMBAH Non B3
Standar dan Sertifikasi Kompetensi Penanggung Jawab Operasional
Pengelolaan Air Limbah dan Penanggung Jawab Pengendalian
Pencemaran Air
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara.
Baku Mutu Tingkat Kebisingan.
Baku Mutu Tingkat Getaran.
Baku Mutu Tingkat Kebauan.
Pedoman Teknis Pengendalian Pencemaran Udara Sumber Tidak
Bergerak.
Standar dan Sertifikasi Kompetensi Penanggung Jawab Operasional
Instalasi Pengendalian Pencemaran Udara dan Penanggung Jawab
Pengendalian Pencemaran Udara
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3)
Dokumen Limbah B3
Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3
Tata Cara Pemberian Simbol dan Label Bahan Berbahaya dan
Beracun
Tata Cara Pemberian Simbol Dan Label Limbah Bahan Berbahaya
Dan Beracun
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Terintegrasi dengan Izin Lingkungan Melalui Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
32 PP RI No. 81 Tahun 2012 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2012
33 Permen LHK Republik Indonesia Nomor: Pedoman Penyusunan dan Strategi Daerah Pengelolaan Sampah
P.10/MENLHK/SETJEN/PLB.0/4/2018 Rumah Tangga dan Sejenis Sampah Rumah Tangga
turan Lingkungan Hidup

KETERANGAN

n Hidup

sahaan dalam pengelolaan

FA Go Green

gan

elayanan Perizinan
menterian Lingkungan

atan dan tata cara

sa Dampak Lingkungan
okasi di daerah
ana detail tata ruang

a dan/atau Kegiatan yang

ngan Hidup dan Upaya
Pernyataan Kesanggupan
n Hidup

a Pemeriksaan Dokumen
ayanan Perizinan Berusaha

n pencemarna air

bah Melalui Pelayanan

ektronik
ggung Jawab Operasional
Jawab Pengendalian

n Bermotor Lama

Bagi Ketel Uap

999 tentang Pengendalian

an Udara Sumber Tidak

ggung Jawab Operasional

a dan Penanggung Jawab

a Tentang Pengelolaan
3)

han Berbahaya dan

mbah Bahan Berbahaya

un
bahaya dan Beracun
lui Pelayanan Perizinan

dan Beracun

an Beracun
a Nomor 81 Tahun 2012
h Pengelolaan Sampah
h Tangga
 FORM Doc.No
Page
XYZ Co. Ltd PROGRAM MANAJEMEN LINGKUNGAN & K3 Date
Rev. No

Departemen
Unit

Tujuan
Sasaran
No AI-HIRA
SUMBER DAYA YANG DIBUTUHKAN
Biaya Waktu Penyelesaian

Bulan - Tahun XXXX

Detil Rencana Tindakan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rencana
Aktual
Rencana
Aktual
Rencana
Aktual
Rencana
Aktual
Rencana
Aktual
Rencana
Aktual
Status Catatan/komentar
❍ Belum selesai
❍ Selesai
❍ Efektif
❍ Tidak Efektif
Rencana Tindakan Perbaikan
HAZARDS / ASPECT LISTS
NATURE HAZARD/ CONDITION / EXAMPLE
ASPECT
S - Safety hazard Slips, trips, falls Slippery/ uneven ground, surfaces/moving, surfaces/flying wires, cables/step
over pipelines, conveyor, curb,
Sharp object Tool handling/assembling, commisioning, operating, maintaining, modifying,
repairing, dismantling machinery, equipment
Flying Object Flying tools, material, objects/projectiles/spinning objects
Falling objects Fall of objects ( tolls, drums,bulk bags, etc.) warehouse / racking system

Falling from height Inadequate handrails/ working at height ( scaffolds, storage tanks, etc. )

Headspace Inadequate headroom, restrical access

Moving parts Inadequate guardrails/ etanglement/ caught in between
Manual handling Production/ manual packing, lifting, stacking, restricted access
Vehicle hazards Speeding/ blind corners/ vision obscured by load/collision/roll over
Sank Sank into the pool / river
Struck by Hit by moving object ( vehicle or material hanging )
Trapped in Trapped in confined space
Caught in Pinch and nip points
Caught on Snagged, hung
Caught between or Crushed or amputated
under
Electrical hazard Exposed wires/ short circuit/ high voltage/ wet floor causing short circuit

UV/ IR radiation welding / flame cutting

X ray X ray testing

Ultrasound Ultrasound testing
Resonance testing Magnetic
Hot gases Heating gases, fumes from heating liquids
Cold surface Liquefied nitrogen
Hot environment Outdoor work, inadequate ventilation
Cold environment Working in cold room
H - (Occupational) Contagious diseases Hepatitis, tuberculosis, HIV, etc

Health hazard Workplace health H2S, Noise, Dust, Temperature, Illumination, Vibration, etc
hazard
Psychological Stress, fatigue at work
Ergonomics Work overloaded, abnormal work schedule, work station, computer, etc
Substance abuse Diseases caused by substance abuse eg.smoking, alcohol, etc
diseases
Hygiene & Sanitation Food poisoning, foodborne diseases
Inhalation Substances ( fumes, chemicals, dusts, etc ) that are toxic if inhaled/inadequate
ventilation
Lack of oxygen Substance that may reduce the oxygen content in the air/confined
space/inadequate ventilation
Eye contact Substances that are toxic to the eye/ chemical splashes/ mixing/ filling
Absorption Substance that are toxic via skin contact or absorption/handling acids, alkalis,
benzene, etc
Ingestion Substance that are toxic if ingested/ contaminated food, drink
Iritation Skin contacted
E - Environmental Spillage Hazardous substance/ chemical spillages, brine spill, waste spill
Impact Waste Surplus material, ex-container, by product (scaling, deposit)
Emission to air Steam discharge to environment, emission from genset operation
Water discharge Water pond discharge, Effluent from STP operation
Energy usage Electricity usage, Fuel usage
Resource material Paper usage, water usage
usage
Noise Noise from steam discharge, noise from vehicle to surrounding
 LEGAL REFERENCE

Scaffold regulation

PP No.12-1975, Izin Pemakian Zat Radioaktif Dan Atau Sumber Radiasi

Lainnya & PP no 64 Thn 2000 Perijinan Pemanfaatan Tenaga Nuklir
Ka BAPETEN no 8 Thn 1999 ttg Keselamatan Radiografi Industri

Kepmenakertrans No.68/MEN/IV/2004
Kepmenaker No.KEP-51/Men/1999 dan Kep-187/Men/1999

Permenakertrans No.03/MEN/1982
Permenaker No.05/Men/1996
Permenakertrans No.Per-11/MEN/2005

SK Menkes No. 715/MENKES/SK/V/2003

UU no.18 Thn 2008 Ttg Pengelolaan Sampah

Kep.MenLH No 112 Thn2003 Ttg Baku Mutu Limbah Domestik
Keppres no.10 thn 2007 Hemat Energy
UU 7 th 2004 ttg SUMBER DAYA AIR