HIRA Gudang Handak

LIST HIRA
PROYEK WORKSHOP FUEL TRANSPORT FACILITY

NO NAMA HIRA KETERANGAN
Pekerjaan Persiapan
1 Mobilisasi Karyawan Terlampir
2 Mobilisasi Material Terlampir
3 Bongkar Material Terlampir
4 Pembuatan Direksi Keet Terlampir
Pekerjaan Struktur Dasar
5 Pekerjaan Pengukuran Bouwplank Terlampir
6 Pekerjaan Galian Pondasi Terlampir
7 Pemasangan Mini Pile Terlampir
8 Lantai Kerja Terlampir
9 Pekerjaan Pembesian Terlampir
10 Pengecoran Terlampir
11 Pemasangan Angkur Terlampir
12 Pemasangan Bekisting Terlampir
13 Fabrikasi Besi Terlampir
14 Pekerjaan Galian & Urugan Kabel Feeder Terlampir
15 Pemadatan Tanah Dengan Stamper & Compact Terlampir
16 Pemasangan Keramik Terlampir
17 Galian Manual Terlampir
Pekerjaan Struktur Baja
18 Unloading Material Baja Terlampir
19 Erection Baja Terlampir
20 Pengecatan Baja Terlampir
21 Pekerjaan Menggerinda Terlampir
22 Pengelasan Terlampir
23 Pemasangan Clading Terlampir
Pekerjaan Struktur Atas
24 Pemasangan Scaffolding Terlampir
25 Pasang Dinding Bata Terlampir
26 Pasang Plafon Terlampir
27 Plesteran dan Acian Terlampir
28 Pemasangan Atap Terlampir
Pekerjaan M.E.P
29 Pemasangan Pipa Oli Terlampir
30 Pemasangan Pipa Kompresor Terlampir
31 Instalasi Listrik Terlampir
32 InstalasiAC Terlampir
33 Pemasangan Lampu HPIT Terlampir
34 Instalasi Lampu Penerangan Terlampir
.,
PT. IRAWAN PRIMA UTAMA
PROYEK WORKSOP GUDANG HANDAK
RISK MATRIX & HAZARD CODE / MATRIKS RESIKO & KODE BAHAYA
Risk
Hazard Code Potential Risk Level (RL) Possible Consequence Required Action
Kode Bahaya Potensi Tingkat Resiko Kemungkinan Akibat Tindakan yang diperlukan
Resiko
Critical Risk Fatality of Major Property Damage > US$ 10.000 Stop & Fix (Immediately)
AA 75 < 125
Resiko Kritikal Kematian atau kerugian barang besar >US$ 10.000 Stop & Perbaiki (Segera)
Hight Risk Serious LTI or Property Damage US$ 5.000 to 10.000 Fix Within 12 Hours or Less
A 32 < 74
Resiko Tinggi LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5.000 to 10.000 Perbaiki dalam 12 jam atau kurang
Medium Risk LTI or Property Damage US$ 1.000 to 5.000 Fix Within 3 Days or Less
B 18 < 31
Resiko Sedang LTI / Kerugian Barang US$ 1.000 to 5.000 Perbaiki dalam 3 hari atau kurang
Low Risk Minor injury or Minor Property Damage Fix When Possible
C 2 < 17
Resiko Rendah Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan Fix Jika Dapat
RISK MATRIX / MATRIKS RESIKO

SEVERITY (S) / KEPARAHAN (S)
Minor injury or Occupational Disease / Property Damage / Loss / Pollution
<US$ 100
1
Cedera Riangan atau PAK (Penyakit Akibat Kerja) / Kerusakan Harta Benda /
Kehilangan / Pencemaran < US$ 100
Loss Time Injury or Occupational Disease With No Permanent Disability /
Property Damage / Loss / Pollution (US$< 100 < & < US$ 10.000)
2
Cedera Hari Hilang atau PAK (Penyakit Akibat Kerja) tanpa cacat permanen /
Kerusakan Harta Benda / Kehilangan / Pencemaran (US$< 100 < & < US$ 10.000)
Loss Time Injury or Occupational Disease With Permanent Disability /
Property Damage / Loss / Pollution (US$< 10.000 < & < US$ 25.000)
3
Cedera Hari Hilang atau PAK (Penyakit Akibat Kerja) dengan cacat permanen /
Kerusakan Harta Benda / Kehilangan / Pencemaran (US$< 10.000 < & < US$ 25.000)
Fatal Injury of Occupational Disease to One Employee / Property Damage / Loss /
Pollution (US$< 25.000 < & < US$ 50.000)
4
Cedera Berakibat Kematian atau PAK (Penyakit Akibat Kerja) Pada Satu Karyawan /
Kerusakan Harta Benda / Kehilangan / Pencemaran (US$< 25.000 < & < US$ 50.000)
Multiple Fatal Injuries or Occupational Disease / Major Property Damage / Loss /
Pollution (> US$ 50.000)
5
Cedera Berakibat Kematian pada Banyak orang atau Kerusakan Harta Benda
Besar (> US$ 50.000)
PROBABILITY (P) / PROBABILITAS (P) (1 ≤ P ≤ 5)
No Probability of Occurrence
1
Tidak Terdapat Kemungkinan Terjadi
Less than Average Probability of Occurrence
2
Kemungkinan Terjadi Lebih Kecil Dari pada Rata-rata
Average Probability of Occurrence
3
Kemungkinan Terjadi Rata-rata
Good Probability of Occurrence
4
Kemungkinan Besar Terjadi
Will Definetely Occur
5
Pasti Akan Terjadi
FREQUENCY (F) / FREKUENSI (F) (2 ≤ F ≤ 5) 5
Few Persons Once per Year (RarelyPerformed)
1
Sedikit Orang Sekali Dalam Setahun (Jarang Melakukan)
Some Persons Monthly (Unusual)
2
Beberapa Orang Setiap Bulan (Tidak Biasa)
Some Persons Weekly (Seldom)
3
Beberapa Orang Setiap Minggu (Kadang-kadang)
Few Persons Once per Day (Often)
4
Sedikit Orang Sekali Setiap Hari (Sering)
Many Persons Many Times per Day (Continious)
5
Banyak Orang Berkali-kali Setiap Hari (Terus Menerus)
HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form : IPU/HSE/F-001/HIRA
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :
District / Distrik : JOB SITE ADARO PROYEK PEMBANGUNAN GUDANG DINAMIT DETONATOR Number of Review / Review Ke- :
Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :
List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

Legislation linked RISK ASSESEMENT FOR SITUATION RISK ASSESEMENT FOR SITUATION RISK
CATEGORY OF HIERARCY SITUATION WITH ADDITIONAL
with Health & Safety WITHOUT CONTROL / PENILAIAN WITH CONTROL / PENILAIAN RISIKO REDUCTION / PERSON IN
LIST OF PROCESSES CONTROL / KATEGORI HIRARKI CONTROL / PENILAIAN RISIKO
Aspect INCIDENT / DISEASE MAXIMUM SEVERITY RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL PENURUNAN CHARGE / DUE DATE /
AND OPERATIONAL / ACTIVITY / DETAIL OF HAZARD / PLACE / EXISTING CONTROL / VERIFICATION / ADDITIONAL CONTROL / KONTROL YANG LAIN KONTROL STATUS / PREDIKSI UNTUK SITUASI DENGAN
NO R/NR N/AN TIME / WAKTU SCENARIO / SKENARIO ANALYSIS / ANALISA KONTROL YANG ADA RISIKO PETUGAS BATAS
DAFTAR OPERASIONAL AKTIVITAS RINCIAN BAHAYA TEMPAT KONTROL YANG ADA VERIFIKASI YANG PERLU DITAMBAHKAN STATUS KONTROL TAMBAHAN
INSIDEN / PENYAKIT KEPARAHAN MAKSIMUM YANG WAKTU
DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Persyaratan K3 HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Terkait P S F RL P S F RL E S En A T P P S F RL
CODE CODE Jumlah CODE
1 Pengukuran dan 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material All Shift 1.1.1 Tangan atau anggota 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
PROYEK WS
Bouwplank kerja Tahun 1970 tentang tajam tubuh tergores 1 Daily P5M
DD
Keselamatan Kerja BAB 9 material tajam ( luka
Pasal 13 lecet ) 2 Weekly Safety Talk
3 APD wjib dan tambahan
4 Ada JSA Pengukuran dan
Bowplank
IPU/JSA/01/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team emergency
3 tersedia peralatan
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit alat kerja All Shift 2.1.1 Kaki atau tangan 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang PROYEK WS terjepit alat kerja atau 1 Daily P5M
Keselamatan Kerja BAB 9 DD lecet
Pasal 13
Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 APD
Monitoring: Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
KEPMEN ESDM Contigency: Contigency:
NO.1827K Tentang 1 Tersedia prosedur
Pedoman Pelaksanaan panggilan emergency
Kesehatan
Pedrtambanagn Lampiran 2 Tersedia team emergency
3
emergency
3 Melakukan R N Undang-Undang No.1 3.1 Pekerja tersandung 3.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventive:
Pengukuran dan dan jatuh All Shift PROYEK WS tergores atau lecet
Tahun 1970 tentang V
Bouwplank Keselamatan Kerja Pasal DD
1 Daily P5M Irfan Hatta /
9
Hadian
Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 APD
Monitoring:
PERMENAKERTRANS 1 Ada pengawas
No.PER.01/MEN/1980 2 Inspeksi alat kerja
tentang K3 pada kontruksi
bangunan pasal 94 Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
3 Tersedia peralatan
emergency
Monitoring:
PER.01/MEN/1980 3.2 Meruncingkan All Shift PROYEK WS 3.2.1 Tangan terluka dan 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3 V Continue
Tentang Keselamatan dan patok DD berdarah
menggunakan 1 Daily P5M
Kesehatan Kerja pada
bangunan konstruksi Bab golok atau kapak 2 Ada JSA Pengukuran dan Contigency:
5 Pasal 28 Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
2 Inspeksi area kerja
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Undang-Undang No.1 3.3 Tangan Terpukul All Shift PROYEK WS 3.3.1 Tangan memar 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 V
Tahun 1970 tentang palu DD terkena bodem
1 Daily P5M
Keselamatan Kerja BAB 9
Pasal 13 2 Ada JSA Pengukuran dan
Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 Metode Kerja Pengukuran

4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 4

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
4 House Keeping R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung All Shift PROYEK WS 4.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventive: V
Tahun 1970 tentang dan jatuh DD tergores atau lecet
1 P5M
Pasal 2
Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 Penggunaan APD
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 4.2 Alat kerja All Shift PROYEK WS 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3 V
Tentang Keselamatan dan berserakan DD 1 P5M
Kesehatan Kerja pada 2 Weekly Safety Talk
Bangunan Konstruksi Bab 3 Ada PTO kontruksi sipil
7 Pasal 55 umum)

Bowplank
IPU/JSA/01/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 GALIAN PONDASI 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
kerja tajam All Shift PROYEK WS material tajam (luka
Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja BAB 9 DD lecet)
1 Daily P5M
Pasal 13
2 Weekly Safety Talk
3 Ada JSA penggalian
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
4 APD
Monitoring:
PER.01/MEN/1980 1 Daily Inspeksi
Tentang Keselamatan dan 2 Pengawas standby
Kesehatan Kerja pada dilapangan
Contigency:
bangunan konstruksi pasal
99 1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 1.2 Pekerja terpeleset All Shift 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C Monitoring: V
PROYEK WS
Tentang Keselamatan dan dan jatuh tergores atau lecet
DD
Kesehatan Kerja pada 1 Daily P5M
bangunan konstruksi pasal 2 Weekly Safety Talk
81
3 Ada JSA penggalian Contigency:
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit alat kerja All Shift PROYEK WS 2.1.1 Kaki atau tangan 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang DD terjepit (luka lecet) 1 Daily P5M
Keselamatan Kerja Bab 2
2 Ada PTO kontruksi sipil
Pasal 6
umum(SHE/09/230/PTO)

pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
4 APD
1 P2H
Contigency: Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 5

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
3 Persiapan alat R N PER.01/MEN/1980 3.1 Excavator tabrakan 3.1.1 Excavator tabrakan 1 Property Damage 4 3 4 48 A Preventive: 2 2 4 16 C 32 Preventive:
berat Tentang Keselamatan dan dengan unit lain All Shift PROYEK WS dan rusak
Kesehatan Kerja pada DD
1 Daili P5M V Irfan Hatta /
Hadian
45-46 2 Ada JSA penggalian
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
3 Ada radio komunikasi

antara pengawas &
operator
1 Ada pengawas Continue
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Penggalian NR N Undang-Undang No.1 4.1 Banyak aktifitas All Shift 4.1.1 Pekerja tertabrak/ 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 Preventive: V
pondasi Tahun 1970 tentang kerja disekitar area PROYEK WS terkena swing
Keselamatan Kerja BAB 3 kerja excavator DD excavator 2 Fatality 1 Pembuatan barikade batas
Pasal 7 & Bab 2 Pasal 8 aman
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
3 Daily P5M
4 Lisensi Kimper operator

excavator
1 Pengawas standby
dilapangan
PERMENAKERTRANS 2 Ada radio komunikasi
No.PER.01/MEN/1980 antara pengawas &
tentang K3 pada kontruksi operator
bangunan pasal 67 Contigency: Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Undang-Undang No.1 4.2 Pekerja terperosok All Shift 4.2.1 Tangan atau kaki 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
Tahun 1970 tentang kedalam lobang PROYEK WS pekerja terkilir atau 1 Pembuatan barikade di
Keselamatan Kerja Bab 2 DD tulang retak area galian
Pasal 8
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
3 Daily P5M
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 House Keeping R N Undang-Undang No.1 5.1 Pekerja tersandung All Shift 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventive: V
Tahun 1970 tentang dan jatuh PROYEK WS tergores atau lecet
Keselamatan Kerja BAB 2 DD
1 P5M
Pasal 2
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
3 Penggunaan APD
4 APD
1 Pengawas standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.2 Alat kerja All Shift V
PER.01/MEN/1980 PROYEK WS 5.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive:
Tentang Keselamatan dan berserakan DD 1 Daily P5M
7 Pasal 55 umum
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby Monitoring:
2 dilapangan
Safety Patrol
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 LANTAI KERJA 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang All Shift
PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
Page 6

DAN PROSES
3 LANTAI KERJA Undang-Undang DITUNJUK
PeraturanNo.1
&
Tahun 1970 tentangK3
Persyaratan HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Pasal 13
4 Ada JSA pekerjaan lantai
kerja N0.IPU/JSA/04/2019
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency: Contigency: V
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1.2 Pekerja terpeleset All Shift PROYEK WS 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6
dan jatuh DD tergores atau lecet 1 Daily P5M
PER.01/MEN/1980
Tentang Keselamatan dan 3 Ada JSA pekerjaan lantai
Kesehatan Kerja pada kerja N0.IPU/JSA/04/2019
bangunan konstruksi Bab
13 Pasal 8 4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit alat kerja All Shift PROYEK WS 2.1.1 Kaki atau tangan 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang DD terjepit dan lecet 1 Daily P5M
Keselamatan Kerja Bab 2 2 Ada JSA pekerjaan lantai
Pasal 67 Ayat 1 kerja N0.IPU/JSA/04/2019

1 Ada Pengawas
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pemasangan R N PER.01/MEN/1980 3.1 Terpapar debu PROYEK WS 3.1.1 Iritasi mata 1 Penyakit Akibat Kerja 5 2 5 50 A Preventive: 3 3 3 27 B 23 Preventive:
Lantai Kerja Tentang Keselamatan dan semen All Shift
DD V
Kesehatan Kerja Bab 9
Pasal 66 No.1-2 3.1.2 ISPA 1 Ada JSA pekerjaan lantai Irfan Hatta /
kerja N0.IPU/JSA/04/2019 Hadian
2 Penggunaan APD wajib

dan tambahan (Masker)
3 Dally P5M
4 Metode Pemasangan
Lantai Kerja
PER.01/MEN/1980 Monitoring: Monitoring:
Tentang Keselamatan dan 1 Ada pengawas Continue
Bangunan Konstruksi Bab 2 Inspeksi area kerja
2 Pasal 6 Contigency: Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Tangan atau kaki 3.2.1 Kaki atau tangan 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
All Shift
tertimpa adukan pekerja memar
semen PROYEK WS
DD 1 Ada JSA pekerjaan lantai
2 Dally P5M
3 Metode Pemasangan Irfan Hatta /
Lantai Kerja Hadian

1 Ada pengawas
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventive: V
All Shift PROYEK WS
Tahun 1970 tentang dan jatuh tergores atau lecet
DD
Keselamatan Kerja BAB 2 1 P5M
Pasal 2 2 Ada JSA pekerjaan lantai
3 Penggunaan APD
PER.01/MEN/1980 1 Pengawas standby
Tentang Keselamatan dan dilapangan
Bangunan Konstruksi Bab Contigency: Contigency:
7 Pasal 55 1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Page 7

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
emergency
Page 8

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
4.2 Alat kerja All Shift 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C
berserakan PROYEK WS
DD 1 Ada PTO kontruksi sipil
umum
2 P5M
3 Ada JSA pekerjaan lantai
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 PEMBESIAN 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang All Shift PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
3 Ada JSA Pekerjaan
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 1.2 Pekerja terpeleset All Shift PROYEK WS 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Monitoring: V
Tentang Keselamatan dan dan jatuh DD tergores atau lecet 1 Daily P5M
13 Pasal 8 3 Ada JSA Pekerjaan Contigency:
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Membawa alat All Shift PROYEK WS 2.1.1 Tangan terjepit atau 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang kerja DD lecet 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Pasal 13
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
3 Sarung tangan
1 Daily Inpeksi
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pembesian R N PER.01/MEN/1980 3.1 Akses terhalang PROYEK WS 3.1.1 Pekerja tersandung 1 Lost Time Injury 5 3 4 60 A Preventive: 3 3 3 27 B 33 Preventive:
Tentang Keselamatan dan material All Shift dan terjatuh
DD V
Kesehatan Kerja pada sehingga tertusuk
besi beton 1 Ada JSA Pekerjaan Irfan Hatta /
Pembesian Hadian
2 Pasal 5
NO.IPU/JSA/05/2019

dan tambahan (Sarung
tangan)
3 Daily P5M
3 Ada PTO Perakitan Besi

Beton
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Batu cuting whell PROYEK WS 3.1.1 Pecahan batu cutting 1 Lost Time Injury 5 3 4 60 A Preventive: 3 3 3 27 B
All Shift
pecah DD whell tertancap di
kaki atau tangan 1 Ada JSA Pekerjaan
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019

tangan)
Page 9

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
3 Daily P5M
4 Pemilihan batu cutting
whell
5 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Beton
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Percikan api cutting PROYEK WS 3.1.1 Kebakaran 1 Property Damage 5 1 4 20 B Preventive: 3 1 3 9 C
All Shift
whell DD
1 Ada JSA Pekerjaan
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
2 Daily P5M
tangan)
4 APAR
Monitoring:
1 Ada pengawas
Beton
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.2 Anggota tubuh , PROYEK WS 3.2.1 Kaki tertusuk/ 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
Tentang Keselamatan dan tergores, tertimpa All Shift tertimpa material besi
DD
Kesehatan Kerja pada material
Bangunan Konstruksi Bab 1 Ada JSA Pekerjaan
2 Pasal 6 Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
2 P5M
tangan)
1 Ada pengawas

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 House Keeping R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
All Shift PROYEK WS
DD
Pasal 2 2 Ada JSA Pekerjaan
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
3 Penggunaan APD
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 4.2 Alat kerja All Shift PROYEK WS 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
Kesehatan Kerja pada 2 Ada PTO kontruksi sipil
Bangunan Konstruksi Bab umum
7 Pasal 55
3 Ada JSA Pekerjaan
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
4 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 PENGELASAN 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 2 4 C 4 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang All Shift material dan lecet
PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengelasan Material Baja
NO.IPU/JSA/11/2019
4 APD wajib dan tambahan

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
Page 10
5 PENGELASAN
Department / Departemen : CIVIL Undang-Undang No.1 Date of Review / Tanggal Review :
Tahun 1970 tentang
Pasal
List13the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR
DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
13 Pasal 8 3 Ada JSA Pekerjaan
NO.IPU/JSA/11/2019
4 APD wajib dan tambahan Contigency:
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Membawa alat All Shift PROYEK WS 2.1.1 Tangan terjepit alat 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang kerja DD kerja atau lecet 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Pasal 13
NO.IPU/JSA/11/2019
1 Ada pengawas
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pengelasan R N KEP.186/Men/1999 3.1 Banyak bahan All Shift 3.1.1 Kebakaran 1 Property Damage 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42 Preventive: V
PROYEK WS
Tentang Unit mudah terbakar
DD 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Penanggulangan diarea pengelasan
Kebakaran di Tempat Hadian
2 Ada JSA Pekerjaan
Kerja Bab II Pasal 3 Pengelasan Material Baja
NO.IPU/JSA/11/2019 &
JSA Pengelasan baja di
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD
4 Ada Apar
5 P2H
6 Ada Barikade
7 Welder memiliki
kompetensi pengelasan 6
G
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Bekerja Di
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.2 Kulit tangan All Shift 3.2.1 Kulit tangan melepuh 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V Continue
PROYEK WS
Tentang Keselamatan dan melepuh kena DD
percikan api las 1 Daily P5M
Bangunan Konstruksi 2 Ada JSA Pekerjaan
pasal 88 Pengelasan Material Baja
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD Contigency:
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1981 3.3 Asap pengelasan 3.3.1 Terpapar asap las 1 Penyakit Akibat Kerja 4 2 4 32 A Preventive: 3 2 3 18 B 14 V
All Shift PROYEK WS
Tentang kewajiban
melapor penyakit akibat DD
1 Daily P5M
kerja pasal 2
Page 11

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
PER.01/MEN/1981
Persyaratan
Tentang kewajiban K3 HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Terkait akibat P S F RL P S F RL E S En A T P P S F RL
melapor penyakit CODE CODE Jumlah CODE
kerja pasal 2
2 Ada JSA Pekerjaan
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1981 3.4 Kabel las All Shift PROYEK WS 3.4.1 Tersengat listrik 1 Lost Time Injury dan 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tentang kewajiban terkelupas DD 2 Fatality 1 Daily P5M
melapor penyakit akibat
kerja pasal 2 2 Ada JSA Pekerjaan
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD
4 P2H
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.5 Pengelasan All Shift 3.5.1 Pekerja terjatuh dari 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37
PROYEK WS
diketinggian ketinggian
DD 2 Fatality 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pengelasan baja
di ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD Full Body Harnes

4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
Penggunaan Scafolding
Monitoring:
1 Ada pengawas
2 Inspeksi alat kerja
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 House Keeping R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung All Shift PROYEK WS 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
Tahun 1970 tentang dan jatuh DD tergores atau lecet 1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Pasal 2 Pengelasan Material Baja
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 Penggunaan APD
1 Pengawas standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Alat kerja All Shift PROYEK WS 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
berserakan DD 1 P5M
umum
PER.01/MEN/1980 3 Ada JSA Pekerjaan

Tentang Keselamatan dan Pengelasan Material Baja
Kesehatan Kerja pada NO.IPU/JSA/11/2019 &
Bangunan Konstruksi Bab JSA Pengelasan baja di
7 Pasal 55 ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 12

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
6 PLESTERAN DAN ACIAN 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores atau 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang All Shift lecet
PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
3 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
V
1.2 Pekerja terpeleset All Shift PROYEK WS 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Monitoring:
dan jatuh DD tergores atau lecet 1 Daily P5M
PER.01/MEN/1980 2 Weekly Safety Talk
Tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja pada 3 Ada JSA Pekerjaan
bangunan konstruksi Bab Pelesteran & Acian
13 Pasal 8 N0.IPU/JSA/15/2019
4 APD wjib dan tambahan Contigency:
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Membawa alat All Shift PROYEK WS 2.1.1 Tangan terjepit atau 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang kerja DD lecet 1 Daily P5M
Pasal 13
umum
3 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
1 Pengawas standby
dilapangan
PER.01/MEN/1980 Contigency: Contigency:
Tentang Keselamatan dan 1 Tersedia prosedur
Kesehatan Kerja pada panggilan emergency
55 2 Tersedia team emergency
emergency
3 Pekerjaan R N PER.01/MEN/1981 3.1 Pekerja terkena All Shift 3.1.1 Kaki kena cangkul 1 Lost Time Injury 3 2 4 24 B Preventive: 2 2 3 12 C 12 Preventive:
PROYEK WS V
plesteran dan Tentang kewajiban cangkul pada saat
acian dinding pengadukan DD 1 Daily P5M Irfan Hatta /
kerja pasal 2 Hadian
2 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Kontruksi Sipil
Umum
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1981 3.2 Terpapar/ terhirup All Shift 3.2.1 Iritasi Mata 1 Penyakit Akibat Kerja 5 2 5 50 A Preventive: 4 2 3 24 B 26 V Continue
PROYEK WS
Tentang kewajiban semen
DD 3.2.2 ISPA 1 Daily P5M
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
3 APD Contigency:
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.3 Bekerja All Shift PROYEK WS 3.3.1 Pekerja jatuh dari 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37
diketinggian DD ketinggian 2 Fatality 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019 dan
JSA Pekerjan plester di
ketinggian NO.
IPU/JSA/16/20019
3 APD
Page 13

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
4 Ada PTO Pekerjaan

Ketinggian & PTO
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
All Shift PROYEK WS
DD
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
3 Penggunaan APD Monitoring:

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Kesehatan Kerja pada 2 Ada PTO Kontruksi Sipil Contigency:
Bangunan Konstruksi Umum
pasal 55
3 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
7 PEMASANGAN BEKISTING 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores atau 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang All Shift lecet
PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
3 Ada JSA Pekerjaan
Pemasangan Bekisting
N0.IPU/JSA/06/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
N0.IPU/JSA/06/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit All Shift PROYEK WS 2.1.1 Tangan terjepit 1 Lost Time Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang DD 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Pasal 13
N0.IPU/JSA/06/2019
1 Pengawas Standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 14

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
3 Pemasangan R N Undang-Undang No.1 3.1 Terpukul alat kerja 3.1.1 Tangan memar 1 Lost Time Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventive:
Bekisting All Shift PROYEK WS terpukul alat kerja
Tahun 1970 tentang
1 Daily P5M V Irfan Hatta /
Pasal 13
Hadian
2 Ada Metode
3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/06/2019
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
2 Ada PTO Pekerjaan Kayu
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
Undang-Undang No.1 3.2 Tertimpa material 3.2.1 Kaki atau anggota 1 Lost Time Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Monitoring: V
All Shift PROYEK WS Continue
Tahun 1970 tentang bekisting DD tubuh lainnya
tertimpa material 1 Daily P5M
Pasal 13 bekisting 2 Ada JSA Pekerjaan Contigency:
N0.IPU/JSA/06/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung All Shift PROYEK WS 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Pasal 2
N0.IPU/JSA/06/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Bangunan Konstruksi Bab Pemasangan Bekisting
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
8 PENGECORAN 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventive: V
PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 1.2 Pekerja terpeleset All Shift PROYEK WS 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 2 4 24 B Preventive: 2 2 3 12 C 12 Monitoring: V
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
Page 15
District / Distrik : JOB SITE ADARO

PER.01/MEN/1980
PROYEK PEMBANGUNAN GUDANG DINAMIT DETONATOR Number of Review / Review Ke- :
Department / Departemen : CIVIL Tentang Keselamatan dan Date of Review / Tanggal Review :
13 Pasal 8
DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit All Shift PROYEK WS 2.1.1 Tangan terjepit 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
2 Ada JSA Pekerjaan
Pasal 13
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
1 Pengawas Standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pengecoran R N Undang-Undang No.1 3.1 Banyak pekerja 3.1.1 Pekerja tertabrak 1 Lost Time Injury 3 4 3 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9 Preventive:
menggunakan Tahun 1970 tentang disekitar All Shift PROYEK WS V
Truk Mixer Keselamatan Kerja BAB 9 pengecoran DD
Pasal 13
Hadian
2 Ada Metode
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
4 APD
Monitoring:
No.PER.01/MEN/1980 2 Inspeksi area kerja
bangunan pasal 72-76 3 Ada PTO Pengecoran
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Monitoring:
PER.01/MEN/1980 3.2 Akses tidak aman All Shift PROYEK WS 3.2.1 Truk Mixer Terbalik 1 Property Damage 4 3 3 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9 V Continue
Tentang Keselamatan dan ( jalan tidak DD
keras,licin 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab berlumpur) 2 Pembuatan akses
2 Pasal 5 pengecoran
3 Ada JSA Pekerjaan

Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Lost Time Injury 4 3 3 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9

1 Daily P5M
2 Pembuatan akses
pengecoran
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.3 Percikan beton All Shift PROYEK WS 3.3.1 Mata Terkena 1 Penyakit Akibat Kerja 4 2 3 24 B Preventive: 2 2 3 12 C 12 V
Tentang Keselamatan dan DD percikan beton 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab 2 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
12 Pasal 72
N0.IPU/JSA/08/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
PER.01/MEN/1980 3.4 Akses tidak aman All Shift PROYEK WS 4.2.1 Truk Mixer 1 Property Damage 4 1 2 8 C Preventive: 3 1 2 6 C 2 V
Tentang Keselamatan dan ( jalan tidak keras) DD terperosok 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab 2 Pembuatan Akses
pengecoran
2 Pasal 5
Page 16

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
PER.01/MEN/1980
Persyaratan
Tentang KeselamatanK3dan HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Kesehatan Kerja pada CODE CODE Jumlah CODE
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.5 Truck mixer mundur All Shift PROYEK WS 4.3.1 Truk Mixer menabrak 1 Property Damage 4 1 2 8 C Preventive: 3 1 2 6 C 2 V
Tentang Keselamatan dan ke area pengecoran DD talang cor 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab 2 Ada radio komunikasi
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Pasal 2
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Kesehatan Kerja pada 2 PTO Kontruksi Sipil Umum
Bangunan Konstruksi Bab
7 Pasal 55
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
9 ERECTION BAJA 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventive: V
PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 1.2 Pekerja terpeleset 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Monitoring: V
All Shift PROYEK WS
Tentang Keselamatan dan dan jatuh tergores atau lecet
DD
bangunan konstruksi Bab Ada JSA Pekerjaan
2
2 Pasal 5 Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Page 17
PER.01/MEN/1980
Tentang Keselamatan dan IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :
District / Distrik : JOB SITE ADARO bangunan konstruksi Bab
2 Pasal 5

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit All Shift PROYEK WS 2.1.1 Tangan terjepit 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventive: V
2 Ada JSA Pekerjaan
Pasal 13
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
1 Pengawas Standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 2.2 Area setting crane All Shift PROYEK WS 2.2.1 Crane roboh atau 1 Lost Time Injury 4 5 4 80 AA Preventive: 3 3 3 27 B 53 V
Tentang Keselamatan dan tidak padat DD colaps menimpa
2 Fatality 1 Daily P5M
Kesehatan Kerja pada pekerja
bangunan konstruksi Bab 2 Inspeksi Area Kerja
2 Pasal 5
3 P2H
4 Ada SIO Operator
5 Pemadatan area setting
crane
6 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
3 Property Damage 4 5 4 80 AA Preventive: 3 3 3 27 B 53

1 Daily P5M
2 Inspeksi Area Kerja
3 P2H
4 Ada SIO Operator
crane
6 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
R N PER.01/MEN/1980 2.3 Scaffolding tidak All Shift PROYEK WS 2.3.1 Scaffolding roboh/ 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
Tentang Keselamatan dan layak pakai DD colaps mengenai
pekerja 1 Daily P5M
5 Pasal 28
3 P2H
4 Ada Scaffolder yang
mempunyai lisensi
5 PTO Penggunaan
Scafolding
6 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Property Damage 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21

1 Daily P5M
3 P2H
mempunyai lisensi
5 PTO Penggunaan
Scafolding
6 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 18

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
tersedia peralatan
emergency
3 Pekerjaan R N Undang-Undang No.1 3.1 Mengikat sling ke 3.1.1 Tangan atau jari 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 Preventive:
Erection Baja Tahun 1970 tentang baja atau saat All Shift PROYEK WS terjepit dan putus V
Keselamatan Kerja BAB 9 pemasangan baut DD
Pasal 13
Hadian
2 Ada Metode Erection
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
2 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
PERMENAKERTRANS 3 Inspeksi alat kerja
No.PER.01/MEN/1980 Contigency:
bangunan pasal 78-81 1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Monitoring:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Pengangkatan All Shift PROYEK WS 3.2.1 Pekerja terbentur 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V Continue
Tahun 1970 tentang material baja DD baja
1 Daily P5M
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019

4 Ada Riger
5 APD Contigency:
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Undang-Undang No.1 3.3 Manuver crane atau All Shift PROYEK WS 3.3.1 Pekerja terkena 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
Tahun 1970 tentang swing DD swing crane
1 Daily P5M
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.4 Pengangkatan All Shift PROYEK WS 3.4.1 Sling putus dan 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tentang Keselamatan dan material baja ke DD menimpa pekerja
posisi erection 2 Fatality 1 Daily P5M
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 P2H
5 Lifting Plan
6 APD
7 Tidak mengangkat beban
melebihi SWL
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency

1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 P2H
5 Lifting Plan
6 APD
melebihi SWL
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Page 19

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
emergency
3.5 Pengangkatan tidak All Shift PROYEK WS 3.5.1 Crane roboh 1 Lost Time Injury 4 5 4 80 AA Preventive: 3 3 3 27 B 53 V
sesuai SWL DD menimpa pekerja 2 Fatality 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 P2H
5 Lifting Plan
6 Metode Kerja erection
7 APD
melebihi SWL
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3 Property Damage 4 5 4 80 AA Preventive: 3 3 3 27 B 53 V

1 Daily P5M
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 P2H
5 Lifting Plan
6 Metode Kerja
7 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.6 Boom crane All Shift PROYEK WS 3.6.1 Scaffolding roboh 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tentang Keselamatan dan menabrak DD menimpa pekerja
scaffolding 2 Fatality 1 Daily P5M
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
5 APD
6 Melakukan komunikasi 2
arah antara rigger &
operator
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency

1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
5 Ada radio Komunikasi
6 APD
7 Melakukan komunikasi 2
arah antara rigger &
operator
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.7 Bekerja All Shift PROYEK WS 3.7.1 Pekerja jatuh dari 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tahun 1970 tentang diketinggian DD ketinggian
Pasal 2
Page 20

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Undang-Undang
Persyaratan No.1
K3 HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Terkait
Tahun 1970 tentang P S F RL P S F RL E S En A T P P S F RL
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019

4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
5 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.8 Umur beton belum All Shift PROYEK WS 3.8.1 Kolom Baja roboh 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tentang Keselamatan dan cukup DD menimpa pekerja
bangunan konstruksi Bab 2 APD
12 Pasal 76
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 Data pengecoran
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1 Daily P5M
2 APD
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 Data pengecoran
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.9 Kunci-kunci atau All Shift PROYEK WS 3.9.1 Tubuh pekerja 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
Tahun 1970 tentang baut terjatuh DD tertimpa kunci-kunci
atau baut 1 Daily P5M
Pasal 2 2 Pengikatan kunci
menggunakan tali
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 Baricade
5 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
All Shift PROYEK WS
DD
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 4.2 Alat kerja All Shift PROYEK WS 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
7 Pasal 55
Page 21

DAN PROSES PER.01/MEN/1980 DITUNJUK
Peraturan
Tentang & dan
Keselamatan
Persyaratan
Kesehatan K3
Kerja pada HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
P S F RL P S F RL E S En A T P P S F RL
BangunanTerkait
Konstruksi Bab CODE CODE Jumlah CODE
7 Pasal 55
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
10 PEMASANGAN 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material All Shift 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
SCAFFOLDING kerja Tahun 1970 tentang PROYEK WS
Keselamatan Kerja BAB 9 DD 1 Daily P5M
Pasal 13
3 Ada JSA Pemasangan
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit All Shift PROYEK WS 2.1.1 Tangan tubuh terjepit 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventive: V
Pasal 13
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
1 Pengawas Standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pemasangan R N PER.01/MEN/1980 3.1 Menaikkan 3.1.1 Scaffolding jatuh 1 Lost Time Injury 3 2 3 18 B Preventive: 2 2 3 12 C 6 Preventive:
Scaffolding Tentang Keselamatan dan scaffolding All Shift PROYEK WS mengenai pekerja V
Kesehatan Kerja pada DD
bangunan konstruksi
Hadian
Pasal 12-24 2 Ada JSA Pemasangan
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
4 Ada Barikade
5 Ada ijin kerja ketinggian
6 Pemeriksaan Kesehatan
7 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Monitoring:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Ada banyak All Shift PROYEK WS 3.2.1 Pekerja kejatuhan 1 Lost Time Injury 3 3 4 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9 V Continue
Tahun 1970 tentang pekerjaan lain DD material
disekitar 1 Daily P5M
Pasal 2 pemasangan 2 Ada JSA Pemasangan
scaffolding Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 APD Contigency:
4 Baricade
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.3 Pemasangan All Shift PROYEK WS 3.3.1 Scaffolding roboh 1 Lost Time Injury 3 3 4 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9 V
Tentang Keselamatan dan scaffolding miring DD mengenai pekerja
1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab 2 Ada JSA Pemasangan
5 Pasal 28 Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
Page 22

NO R/NR N/AN PER.01/MEN/1980 Pemasangan TIME / WAKTU SCENARIO / SKENARIO ANALYSIS / ANALISA KONTROL YANG ADA RISIKO PETUGAS BATAS
Tentang Keselamatan dan scaffolding miring INSIDEN / PENYAKIT KEPARAHAN MAKSIMUM YANG WAKTU
DAN PROSES Kesehatan Kerja pada DITUNJUK
Peraturan
bangunan & Bab
konstruksi
Persyaratan
5 Pasal 28 K3 HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
3 APD
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
5 Pekerja Terlatih
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Properti Damage 3 2 4 24 B Preventive: 3 2 3 18 B 6

1 Daily P5M
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 APD
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
5 Pekerja Terlatih
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Pasal 2 2 Ada JSA Pemasangan
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 Ada PTO Pekerjaan

Ketinggian
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1 P5M
Pasal 2
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
7 Pasal 55
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
11 PEMASANGAN ATAP 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material All Shift 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang PROYEK WS
Keselamatan Kerja BAB 9 DD 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Pasal 13 Hadian
Page 23

11 PEMASANGAN ATAP Undang-Undang No.1 INSIDEN / PENYAKIT KEPARAHAN MAKSIMUM YANG WAKTU
DAN PROSES
TahunPeraturan
1970 tentang& DITUNJUK
Keselamatan Kerja K3
Persyaratan BAB 9 HAZARD HAZARD Amount / Irfan Hatta / HAZARD
Pasal 13 Terkait P S F RL P S F RL E S En A T P Hadian P S F RL

Atap N0.IPU/JSA/13/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit All Shift PROYEK WS 2.1.1 Anggota tubuh 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventive: V
kerja Tahun 1970 tentang DD terjepit 1 Daily P5M
Pasal 13
3 APD
1 Pengawas Standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pengangkatan R N PER.01/MEN/1980 3.1 Menaikkan material All Shift PROYEK WS 3.1.1 Material atap terjatuh 1 Lost Time Injury 3 4 3 36 A Preventive: 2 3 3 18 B 18 V
atap secara Tentang Keselamatan dan atap menggunakan DD 2 Fatality 1 Daily P5M
manual Kesehatan Kerja pada tali tambang
bangunan konstruksi pasal 2 Ada JSA Pemasangan
80 & 86 Atap N0.IPU/JSA/13/2019
3 Ada Barikade
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
Menggunakan Scafolding
5 APD
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
2 Inspeksi Alat Kerja

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Property Damage 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3

1 Daily P5M
2 Ada Barikade
4 Ada PTO Pekerjaan

Ketinggian & PTO
5 APD
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan

3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Proses R N PER.01/MEN/1981 4.1 Pemasangan atap 4.1.1 Tersengat Listrik 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 Preventive:
pemasangan atap Tentang Keselamatan dan menggunakan bor All Shift PROYEK WS V
menggunakan Kesehatan Kerja pada listrik DD
mesin bor 2 Fatality 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Hadian
2 2 PTO Kontruksi Sipil Umum

Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 24
HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form
Irfan Hatta /
: IPU/HSE/F-001/HIRA
Hadian

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Monitoring:
Tahun 1970 tentang pekerjaan lain DD alat kerja
Pasal 2 pemasangan atap 2 Ada JSA Pemasangan Contigency:
3 Baricade
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Keselamatan Kerja Pasal
9 2 Ada JSA Pemasangan
3 APD
Monitoring:
No.PER.01/MEN/1980
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 5.1 Pekerja tersandung All Shift PROYEK WS 5.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10 Preventive: V
1 P5M
Pasal 2
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
7 Pasal 55
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
12 PEMASANGAN CLADING 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
2 Weekly Safety Talk Irfan Hatta /
Hadian
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 PTO Kontruksi Sipil Umum
Pasal 13

Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
Page 25

Undang-Undang No.1
Tahun 1970 tentang
NO R/NR N/AN Pasal 13 TIME / WAKTU SCENARIO / SKENARIO ANALYSIS / ANALISA KONTROL YANG ADA RISIKO PETUGAS BATAS
DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Pengawas Standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pengangkatan R N PER.01/MEN/1980 3.1 Menaikkan material All Shift 3.1.1 Material clading 1 Lost Time Injury 4 4 3 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
PROYEK WS
material clading Tentang Keselamatan dan clading terjatuh
secara manual Kesehatan Kerja pada menggunakan tali
bangunan konstruksi Bab tambang 2 Ada JSA Pemasangan
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Baricade
4 Clading diikat tambang
rami
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
3 Property Damage 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3

1 Daily P5M
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Baricade
rami
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Proses R N Undang-Undang No.1 4.1 Pemasangan 4.1.1 Tersengat Listrik 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 Preventive:
pemasangan Tahun 1970 tentang material clading All Shift
PROYEK WS V
clading Keselamatan Kerja pasal menggunakan bor DD
menggunakan listrik 2 Fatality 1 Daily P5M Irfan Hatta /
80 & 86
mesin bor Hadian
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Ada Barikade
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian &
PTOMenggunakan
Scafolding
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
Monitoring:
Tahun 1970 tentang pekerjaan lain DD alat kerja
Pasal 2 pemasangan 2 Ada JSA Pemasangan Contigency:
clading Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Baricade
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
Page 26

NO R/NR N/AN Undang-Undang No.1 TIME / WAKTU SCENARIO / SKENARIO ANALYSIS / ANALISA KONTROL YANG ADA RISIKO PETUGAS BATAS
Tahun 1970 tentang INSIDEN / PENYAKIT KEPARAHAN MAKSIMUM YANG WAKTU
DAN PROSES
Keselamatan Kerja Pasal DITUNJUK
Peraturan &
9
3 Ada PTO Pekerjaan

Ketinggian &
PTOMenggunakan
Scafolding
4 APD
Monitoring:
No.PER.01/MEN/1980
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
4 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung All Shift 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
Keselamatan Kerja BAB 2 DD Clading
Pasal 2 N0.IPU/JSA/14/2019
2 APD
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Kesehatan Kerja pada 2 Ada JSA Pemasangan
Bangunan Konstruksi Bab Clading
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
13 PEMASANGAN ANGKUR 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
PROYEK WS
1 Daily P5M
Pasal 13
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit All Shift PROYEK WS 2.1.1 Anggota tubuh 1 Lost Time Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventive: V
kerja Tahun 1980 Tentang DD terjepit 1 Daily P5M
Keselamatan dan
Angkur
bangunan konstruksi BAB
N0.IPU/JSA/07/2019
2 Pasal 5
1 Pengawas Standby
dilapangan
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pemasangan R N PER.01/MEN/1970Tentan 3.1 Terjepit atau 3.1.1 Anggota tubuh 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventive:
Angkur gang keselamatan pasal 2 tergores material All Shift PROYEK WS terjepit V
maupun alat kerja DD
Hadian
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
3 Ada Apar
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Page 27
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke-

Irfan Hatta /
:
Hadian

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
emergency
Monitoring:
R N PER.01/MEN/1970Tentan 3.2 Terpapar asap All Shift PROYEK WS 3.2.1 Pekerja terpapar 1 Penyakit Akibat Kerja 4 3 3 36 A Preventive: 2 3 3 18 B 18 V Continue
gang keselamatan pasal pengelasan angkur DD asap pengelasan
1 Daily P5M
80
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
3 APD Contigency:
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1970Tentan 3.3 Terkena percikan All Shift PROYEK WS 3.3.1 Pekerja terkena 1 Lost Time Injury 5 3 3 45 A Preventive: 2 3 3 18 B 27 V
gang keselamatan pasal 2 api las DD percikan api las
1 Daily P5M
& 80
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 House Keepeng R N PER.01/MEN/1970Tentan 4.1 Pekerja tersandung All Shift 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10 Preventive: V
gang keselamatan pasal 3 dan jatuh PROYEK WS tergores atau lecet
DD Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
2 APD Irfan Hatta /
Monitoring: Monitoring: Hadian
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Tentang keselamatan berserakan DD 1 P5M
kerja pasal 2 2 PTO Kontruksi Sipil Umum

Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
14 PENGECATAN BAJA 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10 Preventive: V
PROYEK WS
Pasal 13
Hadian
3 Ada JSA Pengecatan
Baja N0.IPU/JSA/17/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
kerja Tahun 1980 Tentang DD terjepit 1 Daily P5M
Keselamatan dan
bangunan konstruksi BAB
2 Pasal 5
Page 28

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
PERMENAKERTRANS 1 Pengawas Standby
No.PER.01/MEN/1980 dilapangan
bangunan pasal 5 Contigency: Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pengecatan Baja R N PERMENAKERTRANS 3.1 Menghirup uap cat/ 3.1.1 Terpapar uap 1 Penyakit Akibat Kerja 4 2 4 32 A Preventive: 3 2 3 18 B 14 Preventive:
No.PER.01/MEN/1980 thinner All Shift PROYEK WS cat/thinner V
tentang K3 pada kontruksi DD
bangunan pasal 87
Hadian
2 APD
4 Ada Barikade
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian&
PTOMenggunakan
Scafolding
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Monitoring:
R N PER.01/MEN/1970 3.2 Tertimpa material All Shift PROYEK WS 3.2.1 Pekerja tertimpa 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V Continue
Tentang keselamatan atau alat kerja DD material
1 Daily P5M
kerja pasal 2
3 APD Contigency:
Monitoring:
1 Ada pengawas

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
9 2 Ada JSA Pengecatan
3 Ada PTO Pekerjaan

Ketinggian &
PTOMenggunakan
Scafolding
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 House Keepeng R N PER.01/MEN/1970Tentan 4.1 Pekerja tersandung All Shift 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10 Preventive: V
gang keselamatan pasal 3 dan jatuh PROYEK WS tergores atau lecet
DD Baja N0.IPU/JSA/17/2019
2 APD
PERMENAKERTRANS 1 Pengawas standby
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Tentang keselamatan berserakan DD 1 P5M
kerja pasal 2 2 PTO Kontruksi Sipil Umum

Page 29

PER.01/MEN/1970
Tentang Aspect
keselamatan INCIDENT / DISEASE MAXIMUM SEVERITY RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL PENURUNAN CHARGE / DUE DATE /
NO R/NR N/AN kerja pasal 2 TIME / WAKTU SCENARIO / SKENARIO ANALYSIS / ANALISA KONTROL YANG ADA RISIKO PETUGAS BATAS
DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
PERMENAKERTRANS 1 Tersedia prosedur
No.PER.01/MEN/1980 panggilan emergency
bangunan pasal 6
emergency
15 PEMASANGAN PIPA OLI 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
PROYEK WS
Keselamatan Kerja pasal DD
2
Hadian
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
Keselamatan Kerja pasal
2

Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
1 Pengawas Standby
dilapangan

emergency
3 Pemasangan R N Undang-Undang No.1 3.1 Tertimpa material 3.1.1 Anggota tubuh 1 Lost Time Injury 4 2 4 32 A Preventive: 3 2 3 18 B 14 Preventive:
Pipa Oli Tahun 1970 tentang pipa All Shift PROYEK WS tertimpa pipa V
2
Hadian
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
3 APD
5 Ada Barikade
6 Ada Ijin Kerja
7 Ada Pemeriksaan
Kesehatan
PERMENAKERTRANS Monitoring:
No.PER.01/MEN/1980 1 Ada pengawas
bangunan pasal 3 2 Inspeksi area kerja
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Monitoring:
R N 3.2 Terkena serpihan All Shift PROYEK WS 3.2.1 Pekerja terkena batu 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V Continue
batu cutting whell DD cuting whell
2 Ada JSA Pemasangan Contigency:
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
Undang-Undang No.1 3 APD

Tahun 1970 tentang 4 Pemilihan batu cuting whell
2
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Tahun 1970 tentang diketinggian ketinggian
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
3 APD
Page 30

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.4 Terjadi Kebakaran All Shift PROYEK WS 3.4.1 Kebakaran 1 Property Damage 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
Tahun 1970 tentang DD 1 Daily P5M
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
3 APD
4 Apar
Monitoring:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Keselamatan Kerja pasal DD Pipa Oli
2 N0.IPU/JSA/18/2019
2 APD Irfan Hatta /
Hadian
Bangunan Konstruksi Contigency:
pasal 3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
16 PEMASANGAN PIPA 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
KOMPRESOR kerja Tahun 1970 tentang All Shift
PROYEK WS
2
Hadian
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit All Shift PROYEK WS 2.1.1 Anggota tubuh 1 Lost Time Injury 4 2 3 24 B Preventive: 3 2 3 18 B 6 Preventive: V
2

Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
1 Pengawas Standby
dilapangan

emergency
Page 31

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
3 Pemasangan R N Undang-Undang No.1 3.1 Tertimpa material 3.1.1 Anggota tubuh 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 Preventive:
Pipa Kompresor Tahun 1970 tentang pipa All Shift PROYEK WS tertimpa pipa
V
2 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Hadian
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
4 APD
5 Ada Ijin Kerja
6 Ada Pemeriksaan
Kesehatan
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Monitoring:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Terkena serpihan All Shift PROYEK WS 3.2.1 Pekerja terkena batu 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V Continue
Tahun 1970 tentang batu cutting whell DD cuting whell
2 2 Ada JSA Pemasangan Contigency:
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
3 APD
4 Pemilihan batu cuting whell
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
3 Ada PTO Pekerjaan

Ketinggian
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.4 Terjadi Kebakaran All Shift 3.4.1 Kebakaran 1 Property Damage 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
PROYEK WS
Tahun 1970 tentang 1 Daily P5M
DD
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
3 APD
4 Apar
bangunan pasal 3 2 Inspeksi area kerja
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Keselamatan Kerja pasal DD Pipa Kompresor
2 N0.IPU/JSA/19/2019
2 Daily P5M
3 APD
Bangunan Konstruksi Contigency:
pasal 6 Page 32

Pekerja tersandung Tangan atau kaki
dan jatuh tergores atau lecet

DAN PROSES
PER.01/MEN/1980 DITUNJUK
Peraturan &
Tentang Keselamatan
Persyaratan K3dan HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Bangunan Konstruksi
pasal 6
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Alat kerja All Shift PROYEK WS 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
berserakan DD 1 P5M

Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
17 Pekerjaan Menggerinda 1 Persiapan area R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
PROYEK WS
2
Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
bangunan konstruksi pasal Contigency:
panggilan emergency
emergency
2 Ada JSA Pekerjaan
2 Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019

1 Pengawas Standby
dilapangan

emergency
3 Pekerjaan R N Undang-Undang No.1 3.1 Terjepit atau PROYEK WS 3.1.1 Tangan atau kaki 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 Preventive:
Menggerinda Tahun 1970 tentang tertimpa material All Shift pekerja terjepit atau
DD V
Keselamatan Kerja pasal tertimpa material
yang digerinda 1 Daily P5M Irfan Hatta /
2
Hadian
2 Ada JSA Pekerjaan
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
PER.01/MEN/1980 3 APD
Tentang Keselamatan dan 4 Ada P2H
bangunan konstruksi 3 5 Ada PTO Menggerinda
(SHE/01/075/PTO)
6 Ada Apar
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Monitoring:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Batu gerinda pecah PROYEK WS 3.2.1 Pekerja terkena 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift serpihan batu
Tahun 1970 tentang DD Continue
Keselamatan Kerja pasal gerinda
2
2 Weekly safety talk Contigency:
3 Ada JSA Pekerjaan
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
PER.01/MEN/1980 whell
Tentang Keselamatan dan 5 Ada PTO Menggerinda
bangunan konstruksi 3 6 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
Page 33

PER.01/MEN/1980
Tentang Aspect
Keselamatan dan INCIDENT / DISEASE MAXIMUM SEVERITY RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL PENURUNAN CHARGE / DUE DATE /
NO R/NR N/AN Kesehatan Kerja pada TIME / WAKTU SCENARIO / SKENARIO ANALYSIS / ANALISA KONTROL YANG ADA RISIKO PETUGAS BATAS
bangunan konstruksi 3 INSIDEN / PENYAKIT KEPARAHAN MAKSIMUM YANG WAKTU
DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.3 Banyak bahan PROYEK WS 3.3.1 Terjadi kebakaran 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
All Shift
Tahun 1970 tentang mudah terbakar DD
Keselamatan Kerja pasal dilokasi kerja 1 Daily P5M
2
2 Ada JSA Pekerjaan
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
3 APD
PER.01/MEN/1980 4 APAR
Monitoring:
bangunan konstruksi 3 1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.4 Bekerja PROYEK WS 3.4.1 Pekerja terjatuh dari 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tahun 1970 tentang diketinggian All Shift ketinggian
DD
9 2 Fatality 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
3 Ada PTO Pekerjaan

Ketinggian
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.5 Terjadi kebisingan PROYEK WS 3.5.1 Pekerja terpapar 1 Penyakit Akibat Kerja 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B V
All Shift
Tentang Keselamatan dan DD kebisingan
9 2 Ada JSA Pekerjaan
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
1 Ada JSA Pekerjaan
2
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
2 Penggunaan APD
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
PER.01/MEN/1980 2 Tersedia team emergency

Kesehatan Kerja pada 3 Tersedia peralatan
Bangunan Konstruksi emergency
pasal 6
4.2 Alat kerja PROYEK WS 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
All Shift
berserakan DD
1 P5M
3 Ada JSA Pekerjaan

Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
18 Pekerjaan Instalasi Lampu 1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventive: V
Penerangan Material Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
2 Page 34

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
18 Pekerjaan Instalasi Lampu Persiapan Undang-Undang
TerkaitNo.1 Pekerja tersandung Tangan atau kaki P S F RL P S F RL E S En A T P P S F RL
Penerangan
Material Tahun 1970 tentang dan jatuh tergores atau lecet
1 Daily P5M
2
2 Weekly Safety Talk Irfan Hatta /
Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019

Monitoring:
1 Daily Inspeksi
panggilan emergency
emergency
2 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit PROYEK WS 2.1.1 Anggota tubuh 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
All Shift
kerja Tahun 1970 tentang DD terjepit
Keselamatan Kerja pasal 1 Daily P5M
2
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019

1 Pengawas Standby
dilapangan

emergency
3 Pekerjaan R N Undang-Undang No.1 3.1 Terjepit atau PROYEK WS 3.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive:
Instalasi Lampu Tahun 1970 tentang tertimpa materia All Shift pekerja terjepit atau
DD V
Penerangan Keselamatan Kerja pasal kabel trayl tertimpa material
kabel tray 1 Daily P5M Irfan Hatta /
2
Hadian
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Tentang Keselamatan dan 4 Ada Ijin Kerja Ketinggian
bangunan konstruksi 3
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Monitoring:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Material terjatuh PROYEK WS 3.2.1 Pekerja tertimpa 1 Lost Time Injury 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
All Shift Continue
Tahun 1970 tentang DD material yang jatuh
Keselamatan Kerja pasal Fatality 1 Daily P5M
2
2 Weekly safety talk Contigency:
3 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
PER.01/MEN/1980
Tentang Keselamatan dan 4 APD
bangunan konstruksi 3 Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.3 Pekerja tersetrum PROYEK WS 3.3.1 Pekerja tersetrum 1 Fatality 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tahun 1970 tentang All Shift listrik
DD
2 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
3 APD
PER.01/MEN/1980 4 LOTO
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 35

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Undang-Undang No.1 3.4 Bekerja PROYEK WS 3.4.1 Pekerja terjatuh dari 1 Lost Time Injury 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tahun 1970 tentang diketinggian All Shift ketinggian
DD
9 2 Fatality 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
3 Ijin Kerja ketinggian
4 APD
5 pemerikasaan kesehatan
Monitoring:
1 Ada pengawas

3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.5 Pekerja tergores PROYEK WS 3.5.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
Tentang Keselamatan dan ujung kabel All Shift kabel tembaga
DD
Kesehatan Kerja pada tembaga
bangunan konstruksi pasal 1 Daily P5M
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventive: V
All Shift
Keselamatan Kerja pasal 1 Ada JSA Pekerjaan
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

pasal 6
4.2 Alat kerja PROYEK WS 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
berserakan All Shift
DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
19 Fabrikasi Besi 1 Persiapan alat R N Undang-Undang No.1 1.1 Saat membawa alat PROYEK WS Tangan tergores/ Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift 1.1.1
kerja Tahun 1970 tentang kerja ketempat DD tertusuk alat kerja
Keselamatan Kerja pasal kerja tajam 1 P5M Irfan Hatta /
2 Hadian
2 Sosialisasi JSA Fabrikasi
Besi No. IPU/JSA/21/2019
Monitoring:
3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Membawa R N PER.01/MEN/1980 2.1 Pekerja tersandung Tangan tergores/ Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
material besi PROYEK WS
Tentang Keselamatan dan & terjatuh All Shift 2.1.1 tertusuk alat kerja
beston kearea DD
Kesehatan Kerja pada tajam
pemotongan/fabri Bangunan Konstruksi Bab 1 P5M
kasi 2 Pasal 6
Monitoring:
Page 36

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Meluruskan besi R N PER.01/MEN/1980 3.1 Terkena ayunan PROYEK WS 3.1.1 Luka kepala/ tertusuk Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Tentang Keselamatan dan besi saat diluruskan DD besi beton
Kesehatan Kerja pada 1 P5M
2 Pasal 6 2 Sosialisasi JSA Fabrikasi
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Pemotongan Besi R N PER.01/MEN/1980 4.1 Terkena percikan PROYEK WS 4.1.1 Terkena mata/atau Minor Injury & 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
dengan cutting api cutting well All Shift bahan yang mudah Properti Damage
Tentang Keselamatan dan DD
well Kesehatan Kerja pada terbakar
1 P5M
2 Pasal 6
3 Penggunaan APD Face

Shild
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Terkena pecahan 4.2.1 Pecahan Mata Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
mata cutting well cutting well mengenai
tubuh pekerja
1 P5M


Shild
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Pembengkokan R N 5.1 Terjepit Material Saat membengkokan Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7

Besi besi PROYEK WS besi tangan terjepit
All Shift
DD
1 P5M

3 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6 Housekeeping R N Undang-Undang No.1 6.1 Tersandung 6.1.1 Terluka karena Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
area kerja &terjatuh PROYEK WS tersandung
Tahun 1970 tentang All Shift
DD
2 1 P5M
PER.01/MEN/1980 2 Sosialisasi JSA Fabrikasi

Tentang Keselamatan dan Besi No. IPU/JSA/21/2019
Bangunan Konstruksi
pasal 6 3 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
Page 37

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
20 Pemasangan Dinding Bata 1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
Material Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
Keselamatan Kerja Bab IX
pasal 13 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan

Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
Contigency:
13 pasal 8
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Menyalakan R N PER.01/MEN/1980 2.1 Jari terjepit penutup PROYEK WS 2.1.1 karena tidak Minor injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
mesin mlen mesin molen All Shift mengaitkan tongkat
Tentang keselamatan & DD
dengan elektrik kesehatan Kerja Pada penyangga penutup
1 P5M
bangunan Konstruksi dengan benar
Pasal 55
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Penggunaan APD
4 LOTO
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2.2 Tersengat listrik PROYEK WS 2.2.1 Kondisi tangan Minor injuri 4 1 4 16 C 1 P5M 3 1 3 9 C 7
All Shift basah/ ada kabel
DD
terkelupas
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Penggunaan APD
4 LOTO
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Mengisi material R N PER.01/MEN/1981 3.1 tangan 3.1.1 karena adanya besi Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
& air kedalam terperangkap dalam PROYEK WS penggiling,dapat
Tentang Kewajiban All Shift
DD
gentong Mixer Melapor Penyakit Akibat gentong semen mengait lengan baju
Kerja Pasal 2 1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Penggunaan APD
4 Penggunaan APD masker
& kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Terpapar debu PROYEK WS 3.2.1 Debu semen yg Minor Injury 4 1 4 16 C 1 P5M 3 1 3 9 C 7
semen material All Shift beterbangan saat
DD
semen akan
dimasukan 2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Penggunaan APD
4 Penggunaan APD masker

& kaca Mata
Page 38

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Menuang adukan R N PER.01/MEN/1981 4.1 Tangan tersangkut PROYEK WS 4.1.1 Beban yang berat Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
semen ke artco Tentang Kewajiban kemudi mixer All Shift pada gentong
DD
Melapor Penyakit Akibat berpengaruh pada
Kerja Pasal 2 kemudi 1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Membawa R N PER.01/MEN/1981 5.1 Terpleset & 5.1.1 Area kerja yang tidak Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
adukan semen ke Tentang Kewajiban tersandung PROYEK WS rapi & licin
All Shift
pemasangan bata Melapor Penyakit Akibat DD
Kerja Pasal 2
1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6 Memasang R N PER.01/MEN/1981 6.1 Jari tangan terpukul 6.1.1 saat menekan bata Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK WS
dinding bata Tentang Kewajiban sendok semen All Shift menggunakan
DD
Melapor Penyakit Akibat sendok seen
Kerja Pasal 2 1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Inspeksi scafolding
4 Penggunaan Full body

harneess
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/Men 1981 6.2 Terjatuh dari PROYEK WS 6.2.1 Kondisi scafolding Lost Time Injury 4 4 4 64 A 1 P5M 3 3 3 27 B 37
All Shift
Tentang keselamatan & ketinggian DD yang belum aman
kesehatan Kerja Pada
2 Pasal 5
Page 39

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
PER.01/Men 1981
Tentang keselamatan &
kesehatan Kerja Pada 2 Sosialisasi JSA
Bangunan Konstruksi Bab Pemasangan Bata No.
2 Pasal 5 IPU/JSA/23/2019

harneess
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
7 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 7.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 7.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
DD
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

pasal 6
7.2 Alat kerja PROYEK WS 7.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan

Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
21 Pasang Rangka Plafon 1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
Material Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan
Pasang Rangka Plafon
N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi

3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Mensetting R N Undang-Undang No.1 2.1 tergores oleh sisi PROYEK WS 2.1.1 memegang atau Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
rangka plafon Tahun 1970 tentang material yang tajam All Shift menyentuh sisi holo
DD
Keselamatan Kerja Bab IX yang tajam
pasal 13 1 Daily P5M
3 Ada JSA Pekerjaan

N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Page 40
Undang-Undang No.1
Tahun 1970 tentang IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :
Keselamatan Kerja Bab IX
District / Distrik : JOB SITE ADARO pasal 13 PROYEK PEMBANGUNAN GUDANG DINAMIT DETONATOR Number of Review / Review Ke- :

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2.2 Terkena gunting PROYEK WS 2.2.1 Terlalu dekat jarak Minor Injuri 4 1 4 16 C 1 Daily P5M 3 1 3 9 C 7
pemotong baja All Shift tangan dengan
DD
ringan gunting saat
pemotongan 2 Weekly Safety Talk
3 Ada JSA Pekerjaan

N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Menaiki Tangga R N PER.01/Men 1981 3.1 Terpleset & terjatuh PROYEK WS 3.1.1 Kondisi septu / Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Scafolding kurang Tentang keselamatan & dari tangga DD Tangga licin
dari 2 meter kesehatan Kerja Pada scfolding 1 Daily P5M
2 Pasal 5 2 Weekly Safety Talk
3 Ada JSA Pekerjaan

N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD Full body harnness
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Scafolding Roboh PROYEK WS 3.2.1 Pemasangan Minor Injuri 4 1 4 16 C 1 Daily P5M 3 1 3 9 C 7
All Shift
DD scafolding yang tidak
standar 2 Weekly Safety Talk
3 Ada JSA Pekerjaan

N0.IPU/JSA/23/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Menaikan rangka R N PER.01/Men 1981 4.1 Terjatuh PROYEK WS 4.1.1 kondisi scafolding Lost Time injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 15
plafon & alat kerja Tentang keselamatan & dariscafolding All Shift tidak aman
DD
Bangunan Konstruksi Bab 1 Daily P5M
2 Pasal 5
3 Ada JSA Pekerjaan

N0.IPU/JSA/23/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 41

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
5 Memasang R N PER.01/Men 1981 5.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 5.1.1 kondisi scafolding Lost Time injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 15
Rangka Plafon Tentang keselamatan & Scafolding All Shift tidak aman
DD
1 Daily P5M
2 Pasal 5
3 Ada JSA Pekerjaan

N0.IPU/JSA/23/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.2 Tersengat Listrik PROYEK WS 5.2.1 Ada kabel terkelupas Lost Time injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 15
All Shift
DD
1 Daily P5M

3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/23/2019
4 LOTO
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.3 Tertusuk/Tergores PROYEK WS Menyentuh material Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7

All Shift
sisi material yang DD yang tajam
tajam 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan

N0.IPU/JSA/23/2019
3 APD Sarung Tangan
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
DD
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 6.2 Alat kerja PROYEK WS 6.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
Tentang Keselamatan dan berserakan All Shift
DD
Bangunan Konstruksi 1 P5M
pasal 6
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
Page 42

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
22 Mobilisasi Material Material Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
2
Hadian
3 Sosialisasi JSA Mobilisasi

Material
N0.IPU/JSA/24/2019
4 APD
Monitoring:

3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Pengawalan dari R N KEPMEN 1827 2.1 Tertabrak sarana PROYEK WS Banyaknya Lost Time Injuri & 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
simpang wara K/30/MEM/2018 Tentang lain All Shift kendaraan yang Properti Damage
DD
menuju area Pedoman Pelaksaan berlalu lalang
proyek Kaidah Teknik 1 Daily P5M
Pertambangan Yang Baik
Halaman 154
Material
N0.IPU/JSA/24/2019
3 Komunikasi Aktif melalui
radio
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Parkir di area R N KEPMEN 1827 3.1 Amblas PROYEK WS 3.1.1 Kondisi Tanah yang Properti Damage 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
Proyek K/30/MEM/2018 Tentang All Shift lembek
DD
Pedoman Pelaksaan
Kaidah Teknik 1 Daily P5M
Halaman 154 2 Sosialisasi JSA Mobilisasi
Material
N0.IPU/JSA/24/2019
radio
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Menabrak unit lain PROYEK WS 3.2.1 Tidak melihat Properti Damage 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
yang sedang parkir All Shift
DD
1 Daily P5M

Material
N0.IPU/JSA/24/2019
radio
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Bongkar Material R N KEPMEN 1827 4.1 Tertimpa/Tertimbun PROYEK WS 4.1.1 Kondisi material yang Lost Time Injuri & 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
K/30/MEM/2018 Tentang Matrial All Shift tidak terikat dengan Properti Damage
DD
Pedoman Pelaksaan baik
Halaman 154
Page 43

DAN PROSES KEPMEN 1827 DITUNJUK
Peraturan
K/30/MEM/2018 &
Tentang
Persyaratan
Pedoman PelaksaanK3 HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Kaidah Teknik CODE CODE Jumlah CODE
Material
N0.IPU/JSA/24/2019
3 Menjaga Jarak aman saat

dumping material
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Pengawalan dari R N KEPMEN 1827 5.1 Tertabrak sarana PROYEK WS 5.1.1 Banyaknya Lost Time Injuri & 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
proyek keluar K/30/MEM/2018 Tentang lain All Shift kendaraan yang Properti Damage
DD
kesimpang wara Pedoman Pelaksaan berlalu lalang
Halaman 154 Material
N0.IPU/JSA/24/2019
radio
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
23 Bongkar Material Material Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
Hadian

Material
N0.IPU/JSA/24/2019
4 APD
Monitoring:
3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Membuka Bak R N PP No.11 Tahun 1979 2.1 Tertimpa material PROYEK WS 2.1.1 Material terguling Lost Time Injuri & 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
Truk Bab XXII Pasal 40 All Shift saat dibuka Properti Damage
DD
1 Daily P5M
Material
N0.IPU/JSA/24/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Membongkar R N PP No.11 Tahun 1979 3.1 Tertimpa material PROYEK WS 3.1.1 Material jatuh dari Lost Time Injuri & 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
material dengan Bab XXII Pasal 40 All Shift truk tampa dikira Properti Damage
DD
manual
1 Daily P5M
2 Penggunaan
APDwajib,Helm Sepatu
Safety
Material
N0.IPU/JSA/24/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Terjepit Material 3.2.1 Saat proses Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK WS pengangkatan
All Shift
DD tangan terjepit
1 Daily P5M
2 Penggunaan Sarung
Tangan
Page 44

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &

Material
N0.IPU/JSA/24/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Membogkar R N PP No.11 Tahun 1979 4.1 Unit crane rebah PROYEK WS 4.1.1 Kondisi lahan lembek Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
material dengan Bab 5 Pasal 28 All Shift Properti Damage
DD
bantuan crane
1 Daily P5M

Material
N0.IPU/JSA/24/2019
3 Adanya kayu pengganjal
jack base
4 Adanya kayu pengganjal
jack base
5 AdanyaLifting Plan, & Flow
Chart SWL Crane
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Sling Putus PROYEK WS Properti Damage 4 2 4 36 32 Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
DD
1 Daily P5M

Material
N0.IPU/JSA/24/2019
3 Penggunaan Seling diatas
kapasitas beban
Chart SWL Crane
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.3 Tertimpa material PROYEK WS Ikatan sling ke Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
yang diangkat All Shift material lepas Properti Damage
DD
1 Daily P5M
Material
N0.IPU/JSA/24/2019
Chart SWL Crane
4 Penggunaan Seling diatas
kapasitas beban
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Bangunan Konstruksi Page 45
pasal 6
Pekerja tersandung
dan jatuh IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
PER.01/MEN/1980
pasal 6
All Shift
berserakan DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
24 Instalasi Listrik Material Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
Hadian
3 Sosialisasi JSA Instalasi

Listrik N0.IPU/JSA/28/2019
4 APD
Monitoring:
panggilan emergency
emergency
2 Menaiki Tangga R N PER.01/Men 1980 2.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 2.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
Scafolding Ketinggian All Shift tidak aman
kesehatan Kerja Pada 1 Daily P5M
3 Pasal 12 2 Sosialisasi JSA Instalasi
3 Menggunakan Full Body

Harness
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi Scafolding
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Menaikkan R N PER.01/Men 1980 3.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 2.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
material elektrik Tentang keselamatan & Ketinggian All Shift tidak aman
DD
3 Pasal 12

Harness
sebelum digunakan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Material jatuh PROYEK WS 3.2.1 jatuh saat menaikan Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
menimpa pekerja DD material
1 Daily P5M

3 Penggunaan Helm Safety
4 Menggunakan kerekan
untuk menaikan barang
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
Page 46

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Instal Kabel Listrik R N PER.01/Men 1980 4.1 Terjatuh dari PROYEK WS 4.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Tentang keselamatan & ketinggian DD tidak aman
3 Pasal 12 2 Sosialisasi JSA Instalasi

Harness
4 Memakai Sarung Tangan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Tangan Tergores PROYEK WS 4.2.1 Bekerja Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
Benda Tajam All Shift Menggunakan benda
DD
tajam
1 Daily P5M


Harness
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Membobok Beton R N PER.01/Men 1980 5.1 Terjatuh dari PROYEK WS 5.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Untuk Dudukan,& Tentang keselamatan & ketinggian DD tidak aman
Jalur kabel kesehatan Kerja Pada 1 Daily P5M
3 Pasal 12 s/d Pasal 24 2 Sosialisasi JSA Instalasi
Harness
4 Memakai Kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.2 Mata terkena PROYEK WS 5.2.1 Pecahan beton Lost Time Injuri 4 2 3 32 B Preventive: 3 1 3 9 C 23
pecahan beton All Shift terpental keluar
DD
1 Daily P5M

3 Menggunakan Kaca mata/

Face Shild
4 Memakai Kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Page 47

with Health &No.1Safety WITHOUT CONTROL / PENILAIAN WITH CONTROL / PENILAIAN RISIKO REDUCTION / PERSON IN
LIST OF PROCESSES Undang-Undang Pekerja tersandung Tangan atau kaki CONTROL / KATEGORI HIRARKI CONTROL / PENILAIAN RISIKO
Aspect INCIDENT RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL PENURUNAN
AND OPERATIONAL / ACTIVITY / Tahun 1970 tentang dan jatuh
DETAIL OF HAZARD / PLACE / tergores/ DISEASE
atau lecet MAXIMUM SEVERITY
EXISTING CONTROL / VERIFICATION / ADDITIONAL CONTROL / KONTROL YANG LAIN KONTROL CHARGE / DUE DATE /
STATUS / PREDIKSI UNTUK SITUASI DENGAN
NO R/NR N/AN Keselamatan Kerja pasal TIME / WAKTU SCENARIO / SKENARIO ANALYSIS / ANALISA KONTROL YANG ADA RISIKO PETUGAS BATAS
2 INSIDEN / PENYAKIT KEPARAHAN MAKSIMUM YANG WAKTU
DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

pasal 6
DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
25 Instalasi AC Material dan jatuh All Shift tergores atau lecet
Tahun 1970 tentang DD
2 Hadian

AC N0.IPU/JSA/29/2019
4 APD
Monitoring:

Contigency:
3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Pemasangan R N PER.01/Men 1980 2.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 2.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
Evaporator Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 All Shift tidak aman
DD
kesehatan Kerja Pada meter
Bangunan Konstruksi Bab 1 P5M
3 Pasal 12 s/d Pasal 24
2 Ada sosialisasi JSA
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2.2 Terpeleset dari PROYEK WS 2.2.1 Kondisi licin Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
tangga scafolding DD
1 P5M

instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
3 Memakai sepatu safety
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pemasangan R N PER.01/Men 1980 3.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 3.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
kondensor/outdor Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 All Shift tidak aman
DD
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Page 48

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
tangga scafolding All Shift
DD
1 P5M

instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Pembobokan R N PER.01/Men 1980 4.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 4.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
dinding untuk Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 All Shift tidak aman
DD
pipa freon kesehatan Kerja Pada meter
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
tangga scafolding All Shift
DD
1 P5M
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Penyambungan R N PER.01/Men 1980 5.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 5.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
pipa freon dari Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 DD tidak aman
evapor ke kesehatan Kerja Pada meter 1 P5M
kondensor Bangunan Konstruksi Bab
instalasi AC
3 N0.IPU/JSA/29/2019
Inspeksi Scafolding
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/Men 1980 5.2 Terpeleset dari PROYEK WS 5.2.1 Kondisi licin Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
Tentang keselamatan & tangga scafolding All Shift
DD
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
Page 49

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6 Penyambungan R N PER.01/Men 1980 6.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 6.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
ke instalasi listrik Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 DD tidak aman
1 P5M
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6.2 Tersengat Listrik PROYEK WS Menyentuh kabel Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift bertegangan
DD
1 P5M

instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
4 LOTO
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6 7.2 Alat kerja PROYEK WS 7.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
berserakan DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
26 dan jatuh All Shift tergores atau lecet
Galian & Urugan tanah Tahun 1970 tentang DD
DenganExcavator Keselamatan Kerja pasal
2 Hadian
2 Sosialisasi JSA Galian &
Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
3 APD
Monitoring:

Contigency:
panggilan emergency
emergency
Page 50

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
2 Excavator menuju R N PER.01?MEN 1980 2.1 Menabrak PROYEK WS 2.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
All Shift
titik Gali Tentang Keselamatan orang,Unit/Material DD Properti Damage
Kerja Konstruksi lain 1 Daily P5M
Bangunan Bab VII Pasal
45 - 46 2 Sosialisasi JSA Galian &
Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
3 Komunikasi aktif 2 arah
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Excavator R N PER.01?MEN 1980 3.1 Menabrak PROYEK WS 3.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
Melakukan Tentang Keselamatan orang,Unit/Material All Shift Properti Damage
DD
Penggalian Kerja Konstruksi lain
Bangunan Bab VII Pasal 1 Daily P5M
45 - 46
Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Excavator PROYEK WS 3.2.1 Kondisi lahan lembek Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10
terjerembab All Shift
DD
1 Daily P5M

Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Excavator Pindah R N PER.01?MEN 1980 4.1 Menabrak PROYEK WS 4.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A 3 1 3 9 C 27
All Shift Preventive:
ketitik Penggalian Tentang Keselamatan orang,Unit/Material DD Properti Damage
Lain Kerja Konstruksi lain 1 Daily P5M
45 - 46
Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Excavator R N PER.01?MEN 1980 5.1 Menabrak PROYEK WS 5.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A 3 1 3 9 C 27
Melakukan Tentang Keselamatan orang,Unit/Material DD Properti Damage
Penimbunan Kerja Konstruksi lain
1 Daily P5M
Bangunan Bab X Pasal 67

Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
Page 51

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.2 Excavator PROYEK WS 5.2.1 Kondisi lahan lembek Property Loss 4 1 4 16 C 2 1 3 6 C 10
terjerembab DD
1 Daily P5M

Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6 Excavator R N PER.01?MEN 1980 6.1 Menabrak PROYEK WS 6.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
Melakukan Tentang Keselamatan orang,Unit/Material All Shift Properti Damage
DD
Perpindahan Kerja Konstruksi lain
ketitik 1 Daily P5M
Penimbunan Lain
Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Pemadatan Tanah 1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C 2 1 3 6 C 2
27 Menggunakan Compact & Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet Preventive:
DD
Stamper Keselamatan Kerja pasal
2
Hadian
2 Sosialisasi JSA Pemadatan
Tanah Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
3 APD
Monitoring:
panggilan emergency

emergency
2 Menyalakan R N PER.01?MEN 1980 2.1 Kaki Tertimpa PROYEK WS 2.1.1 Mesin tidak Minor Injury 2 2 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
Stamper Tentang Keselamatan Stamper All Shift terkendali
DD
Kerja Konstruksi
Bangunan Bab VII Pasal 1 Daily P5M
45 - 46 2 Sosialisasi JSA Pemadatan
N0.IPU/JSA/32/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Memindahkan R N PER.01?MEN 1980 3.1 Kaki Tertimpa PROYEK WS 3.1.1 Mesin tidak Minor Injury 2 2 4 16 C 3 1 3 9 C 7
Stamper ke titik Tentang Keselamatan Stamper All Shift terkendali Preventive:
DD
Pemadatan Lain Kerja Konstruksi
Bangunan Bab X Pasal 67 1 Daily P5M

N0.IPU/JSA/32/2019
3 Menggunakan APD Wajib
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Page 52

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
emergency
4 Perkerasan R N PER.01?MEN 1980 4.1 Tertabrak/Terlindas PROYEK WS 4.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A 3 1 3 9 C 27
dengan Tentang Keselamatan Compact DD Properti Damage
Bonag/Compact Kerja Konstruksi 1 Daily P5M
N0.IPU/JSA/32/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Compact Amblas PROYEK WS 4.2.1 Kondisi lahan lembek Property Loss 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
DD
1 Daily P5M

N0.IPU/JSA/32/2019
3 Menghindari jalan
berlumpur
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Compact Parkir R N PER.01?MEN 1980 5.1 Tertabrak/Terlindas PROYEK WS 5.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri & 4 3 4 36 A 3 1 3 9 C 27
Tentang Keselamatan Compact DD Properti Damage
Kerja Konstruksi 1 Daily P5M
N0.IPU/JSA/32/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.2 Compact Amblas PROYEK WS 5.2.1 Kondisi lahan lembek Property Loss 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
DD
1 Daily P5M

N0.IPU/JSA/32/2019
3 Menghindari jalan
berlumpur
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C 2 1 3 6 C 2
28 Pembuatan Direksi Keet dan jatuh All Shift tergores atau lecet Preventive:
Tahun 1970 tentang DD
2
2 Sosialisasi JSA Pemadatan Irfan Hatta /
Tanah Dengan Stamper Hadian
N0.IPU/JSA/32/2019
3 APD
Monitoring:

3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Page 53
District / Distrik : JOB SITE ADARO PROYEK PEMBANGUNAN GUDANG DINAMIT DETONATOR Irfan Hatta
Number /
of Review
Hadian
/ Review Ke- :

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
emergency
2 Pemotongan kayu R N 2.1 Tergores mata PROYEK WS 2.1.1 Terlalu dekat Minor Injury 2 1 4 8 C 2 1 3 6 C 2
dengan gergaji DD memegang kayu saat
gergajimanual menggraji
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA Pembuatan
Direksi Keet
N0.IPU/JSA/34/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Pemasangan R N PER.01/Men 1980 3.1 Kejatuhan Tiang PROYEK WS 2.1.1 Kayu yang berdiri Minor Injury 2 2 4 16 C 2 2 3 12 C 4
tiang kayu manual kayu All Shift belum di paku Preventive:
1 Daily P5M
Direksi Keet
N0.IPU/JSA/34/2019
3 APD wajib
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Terpukul Palu PROYEK WS 3.2.1 Meleset saat Minor Injury 2 2 4 16 C 2 2 3 12 C 4
All Shift memukul paku Preventive:
DD
dengan palu
1 Daily P5M
Direksi Keet
N0.IPU/JSA/34/2019
3 Sarung Tangan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Menaiki R N PER.01/Men 1980 4.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 4.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
scafolding scafolding kurang 2 All Shift tidak aman Preventive:
1 P5M
Pembuatan direksikeet
N0.IPU/JSA/34/2019
4 APD Khusus full body

harneess diatas 1,8 meter
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/Men 1980 4.2 Terpeleset dari PROYEK WS 4.2.1 Kondisi licin Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
Tentang keselamatan & tangga scafolding DD
kesehatan Kerja Pada 1 P5M
3 Pasal 12 s/d Pasal 24 2 Ada sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/34/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
Page 54

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Memasang R N PER.01/Men 1980 5.1 Jatuh dari PROYEK WS 5.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
Kerangka atap Tentang keselamatan & ketinggian kurang 2 DD tidak aman
bahan kayu kesehatan Kerja Pada meter
1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
tangga scafolding All Shift Preventive:
1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6 Memasang atap R N PER.01/Men 1980 6.1 Terjatuh dari PROYEK WS 6.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
diketinggian 4 ketinggian All Shift tidak aman Preventive:
meter kesehatan Kerja Pada
1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
7 Menaikkan & R N PER.01/Men 1980 7.1 Terjatuh dari PROYEK WS 7.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
menurunkan Tentang keselamatan & ketinggian All Shift tidak aman Preventive:
DD
material seng kesehatan Kerja Pada
N0.IPU/JSA/34/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
7.2 Tergores pinggir PROYEK WS 7.2.1 Saat memegang atap Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
atap seng All Shift seng Preventive:
DD
1 P5M
Page 55

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &

N0.IPU/JSA/34/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
8 Memasang R N PER.01/Men 1980 8.1 Jatuh dari PROYEK WS 8.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
instalasi listrik Tentang keselamatan & ketinggian kurang 2 All Shift tidak aman Preventive:
DD
N0.IPU/JSA/34/2019

5 Memakai layout untuk
instali listrik
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Tentang keselamatan & tangga scafolding All Shift Preventive:
DD
N0.IPU/JSA/34/2019

instali listrik
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
8.3 Tersengat Listrik PROYEK WS 8.3.1 Saat penyambungan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
All Shift ke pemberi arus Preventive:
DD
1 P5M

N0.IPU/JSA/34/2019

4 LOTO

instali listrik
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
9 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 9.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 9.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet Preventive:
DD
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Page 56

DAFTAR OPERASIONAL AKTIVITAS RINCIAN KONTROL TAMBAHAN
Undang-Undang No.1 Pekerja BAHAYA
tersandung TEMPAT Tangan
INSIDEN atau kaki
/ PENYAKIT KEPARAHAN MAKSIMUM
KONTROL YANG ADA VERIFIKASI YANG PERLU DITAMBAHKAN
YANG WAKTU
STATUS
DAN PROSES Tahun 1970 tentang dan jatuh tergores atau lecet DITUNJUK
Peraturan
Keselamatan Kerja&pasal
2 Persyaratan K3 HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6 9.2 Alat kerja PROYEK WS 9.2.1 Alat kerja hilang Property Loss 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
berserakan All Shift Preventive:
DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan

Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C 2 1 3 6 C 2
29 Pemasangan Keramik Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet Preventive:
DD
Hadian
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 APD
Monitoring:
panggilan emergency
emergency
2 Menentukan titik R N PER.01/MEN/1981 2.1 Tersandung PROYEK WS 2.1.1 Karna mata fokus ter Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C #REF!
level keramik Tentang kewajiban All Shift hadap benang saat
DD
dengan benang & melapor penyakit akibat jalan
paku kerja pasal 2 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2.2 Terpukul Palu PROYEK WS posisi mealu yag sulit Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C #REF!
All Shift
DD
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Menyediakan R N Kep.51/MEN/1999 3.1 Terjepit Tutup PROYEK WS 3.1.1 saat menyalakan Minor Injury 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
semen dengan Tentang Nilai Ambang mesin mixer All Shift mesin mixer Preventive:
DD
mesin mixer Batas Faktor Fisika Di
Tempat Kerja Pasal 3 & 4 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 Pemakaian APD helm
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Page 57

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Kesetrum accu PROYEK WS 3.2.1 saat menyalakan Lost Time Injuri 4 2 3 24 B 3 1 3 9 C 15
mesin mixer All Shift mesin mixer Preventive:
DD
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 LOTO
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Membawa R N Kep.51/MEN/1999 4.1 Terpleset & PROYEK WS 5.1.1 Area kerja yang tidak Minor Injury 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
material semen Tentang Nilai Ambang tersandung All Shift rapi & licin Preventive:
DD
ke tempat Batas Faktor Fisika Di
pemasangan Tempat Kerja Pasal 3 & 4 1 P5M
keramik
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik No.
IPU/JSA/35/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Memotong R N Kep.51/MEN/1999 5.1 Tersengat listrik PROYEK WS 5.1.1 Saat Menyalakan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
keramik dengan All Shift mesin Preventive:
Tentang Nilai Ambang DD
mesin keramik Batas Faktor Fisika Di
1 P5m
Tempat Kerja Pasal 3 & 4
2 Memperbaiki jaringan listrik

yang rusak
3 Memasang Safety gerinda
4 Sosialisasi JSA
IPU/JSA/35/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.2 Terkena mata PROYEK WS 5.2.1 Saat Menyalakan Lost Time Injuri 4 2 3 24 B 3 1 3 9 C 15
pemotong keramik All Shift mesin Preventive:
DD
1 P5m
2 Menggunakan Face shild
3 Memasang Safety gerinda
4 Sosialisasi JSA
IPU/JSA/35/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 9.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 9.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
DD
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Page 58

DAFTAR OPERASIONAL AKTIVITAS Undang-Undang No.1 RINCIAN
Pekerja BAHAYA
tersandung TEMPAT Tangan atau kaki KONTROL YANG ADA VERIFIKASI YANG PERLU DITAMBAHKAN STATUS KONTROL TAMBAHAN
DAN PROSES Tahun 1970 tentang dan jatuh tergores atau lecet
DITUNJUK
Keselamatan Kerja&pasal
Peraturan
2 Persyaratan K3 HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6 9.2 Alat kerja PROYEK WS 9.2.1 Alat kerja hilang Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan

Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
30 UnloadingMaterial Baja Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
Hadian
2
Sosialisasi JSA Unloading
Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 APD
Monitoring:

Contigency:
3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Menurunkan/mem R N PP No.11 Tahun 1979 2.1 Tertimpa Material PROYEK WS 2.1.1 Material baja jatuh Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
indahan matrial Bab 5 Pasal 28 Baja All Shift sendiri dari atas truk Preventive:
DD
baja dengan
manual 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA Unloading

Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Membatasi beban
maksimal beban
pengangkatan manual
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2.2 Terjepit Material PROYEK WS 2.2.1 Saat pengangkatan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
Baja All Shift material baja Preventive:
DD
1 Daily P5M

Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Menggunakan alat bantu
berupa besi baja untuk
menyungkit material
4 Tidak mengangkat sendiri

saat beban melebihi 18 kg
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Mengikat baja R N PP No.11 Tahun 1979 3.1 Terjepit Material PROYEK WS 2.2.1 Saat Pengkatan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
dengan sling Bab 5 Pasal 28 Baja All Shift
DD
Page 59

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
PP Persyaratan
No.11 TahunK3
1979 HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Bab 5 Pasal 28 CODE CODE Jumlah CODE
1 Daily P5M

Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Menggunakan alat bantu
berupa besi baja untuk
menyungkit material
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PP No.11 Tahun 1979 3.2 Tergores oleh tali PROYEK WS 3.2.1 Saat Pengkatan Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
Bab 5 Pasal 28 sling All Shift
DD
1 Daily P5M
Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Membatasi beban
maksimal beban
pengangkatan manual
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 MengangkatMater R N PP No.11 Tahun 1979 4.1 Crane Ambruk PROYEK WS 4.1.1 Pengangkatan Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
ial baja dengan Bab 5 Pasal 28 All Shift melebihi SWL Damage
DD
crane
1 Daily P5M

Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Flowchart Crane
4 Menyiapkan Lifting Plan
5 Komunikasi 2 arah
6 P2H Crane
7 Tali Pandu
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Material yang PROYEK WS Tidak memakai tali Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
diangkat mengenai All Shift pandu Damage
DD
yang lain
1 Daily P5M

Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Flowchart Crane

5 Komunikasi 2 arah
6 P2H Crane
7 Tali Pandu
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.3 Tertimpa material PROYEK WS Material lepas dari Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
All Shift ikatan sling Damage
DD
1 Daily P5M

Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Flowchart Crane
Page 60

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
5 Komunikasi 2 arah
6 P2H Crane
7 Tali Pandu
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 Melepas ikatan R N PP No.11 Tahun 1979 5.1 Terjepit Material 5.1.1 Saat Pengkatan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
PROYEK WS
sling pada Bab 5 Pasal 28 Baja All Shift
DD
material baja
1 Daily P5M

Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 MenggunakanAlat
Penyungkit untuk
menyungkit material baja
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.2 Tergores oleh tali PROYEK WS 5.2.1 Saat Pengkatan Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
sling All Shift
DD
1 Daily P5M

Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Membatasi beban
maksimal beban
pengangkatan manual
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
6 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 6.1 Pekerja tersandung 6.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
dan jatuh PROYEK WS tergores atau lecet
Tahun 1970 tentang All Shift Preventive:
DD
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Bangunan Konstruksi
pasal 6
6.2 Alat kerja PROYEK WS 6.2.1 Alat kerja hilang Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan

Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
31 Mobilisasi Karyawan Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
2 Page 61

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Undang-Undang
Persyaratan No.1
K3 Pekerja tersandung Tangan atau kaki HAZARD HAZARD Amount / HAZARD
Terkait
Tahun 1970 tentang dan jatuh tergores atau lecet P S F RL P S F RL E S En A T P P S F RL
Hadian

Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 APD
Monitoring:

3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Karyawan R N KEPMEN 1827 2.1 Terpleset PROYEK WS 2.1.1 Karena terburu buru Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
Menaiki Sarana K/30/MEM/2018 Tentang All Shift
DD
Pedoman Pelaksaan
Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Mobilisasi R N KEPMEN 1827 3.1 Tertabrak unit lain PROYEK WS 3.1.1 Banyaknya unut Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
All Shift
karyawan melalui K/30/MEM/2018 Tentang DD yang melintas Damage
jalur Tambang Pedoman Pelaksaan 1 Daily P5M
Kaidah Teknik
Halaman 154
Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
4 Radio komunikasi aktif
5 Penggunaan Buggy Wipe
Monitoring:
1 Inspeksi kendaraan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Terguling ke jurang PROYEK WS 3.2.1 Jalan yang trjal Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
All Shift
DD Damage
1 Daily P5M

Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
KEPMEN 1827 3.3 Terlindas HD PROYEK WS 3.3.1 Tidak terlihat sarana Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
All Shift
K/30/MEM/2018 Tentang DD karyawan oleh HD Damage
Pedoman Pelaksaan 1 Daily P5M
Kaidah Teknik
Pertambangan Yang Baik 2 Sosialisasi JSA Mobilisasi
Halaman 154 Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
5 Penggunaan Buggy Wipe
Monitoring:
Contigency:
Page 62

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Mobilisasi R N KEPMEN 1827 4.1 Tertabrak unit lain PROYEK WS 4.1.1 Banyaknya unut Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
melewati jalur K/30/MEM/2018 Tentang All Shift yang melintas Damage
DD
hauling Pedoman Pelaksaan
Halaman 154
Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
5 Tidak melebihi speed yg

ditentukan
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Terbalik PROYEK WS 4.2.1 Over Speed Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
All Shift Damage
DD
1 Daily P5M
Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
5 Tidak melebihi speed yg

ditentukan
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
5 Sarana Parkir Di R N KEPMEN 1827 5.1 Tertabrak unit lain PROYEK WS 5.1.1 Banyaknya unut Fatality & Properti 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
area mess K/30/MEM/2018 Tentang All Shift yang melintas Damage
DD
Pedoman Pelaksaan
Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
4 Tidak melebihi speed yang

ditentukan
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.2 Amblas PROYEK WS 5.2.1 Kondisi lahan lembek Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
DD
1 Daily P5M

Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
4 Tidak melebihi speed yang
ditentukan
5 Menghindari jalan yang

berlumpur
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 63

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
32 Instalasi Lampu HPIT Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
Hadian
Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 APD
Monitoring:
Kesehatan Kerja pada Contigency:
panggilan emergency
emergency
2 Menaiki Tangga R N PER.01/Men 1980 2.1 Terjatuh Dari PROYEK WS 2.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
Scafolding Tentang keselamatan & Ketinggian All Shift tidak aman
DD
3 Pasal 12
Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019

Harness
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

emergency
3 Menaikkan R N PER.01/Men 1980 3.1 Terjatuh Dari 2.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 23
PROYEK WS
material Lampu Tentang keselamatan & Ketinggian All Shift tidak aman
DD
HPIT kesehatan Kerja Pada
3 Pasal 12

Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019

Harness
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Material jatuh PROYEK WS 3.2.1 jatuh saat menaikan Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
menimpa pekerja All Shift material
DD
1 Daily P5M

Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019
3 Menggunakan Helm Safety
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Instal Kabel Listrik R N PER.01/Men 1980 4.1 Terjatuh dari PROYEK WS 4.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
ketinggian All Shift tidak aman
1 Daily P5M
3 Pasal 12
Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019

Harness
Monitoring:
Page 64

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4.2 Tangan Tergores PROYEK WS 4.2.1 Bekerja Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Benda Tajam DD Menggunakan benda
tajam
1 Daily P5M
Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 House Keepeng R N PER.01/Men 1980 5.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Tentang keselamatan & dan jatuh DD tergores atau lecet
kesehatan Kerja Pada 1 Sosialisasi JSA Instalasi
Bangunan Konstruksi Bab Lampu HPIT
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6
All Shift
berserakan DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan

Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
33 Pemancangan Mini Pile Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
2 1 Daily P5M Irfan Hatta
2 Sosialisasi JSA
Pemancangan mini Pile
N0.IPU/JSA/42/2019
3 APD
Monitoring:
3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Pengangkatan R N PER.01/MEN/1980 2.1 Terhantam mini pile PROYEK WS 2.1.1 Saat Penarikan mini Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
Mini Pile dengan Tentang Keselamatan All Shift pale dengan crane
DD
crane portaible & Kesehatan Kerja portable
dari alat pancang Pada Konstruksi 1 Daily P5M
Bangunan Bab XI
2 Sosialisasi JSA
Pasal 68-71
Pemancangan mini pile
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Tali Pandu
4 Lifting plan
5 P2H Mesin Pancang
6 Komisioning
Page 65

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2.2 Tertimpa mini pile PROYEK WS 2.2.1 Saat Penarikan mini Fatality 4 3 4 38 A Preventive: 3 1 3 9 C 29
All Shift pale dengan crane
DD
portable
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Tali Pandu
4 Lifting plan
5 P2H Mesin Pancang
6 Komisioning
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Memposisikan R N PER.01/MEN/1980 3.1 Terhantam mini pile PROYEK WS 3.1.1 Saat Penarikan mini Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Mini pile ke titik Tentang Keselamatan DD pale dengan crane
pancang & Kesehatan Kerja portable 1 Daily P5M
Pada Konstruksi
Bangunan Bab XI
Pasal 68-71 2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Tali Pandu
4 Lifting plan
5 Komisioning
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3.2 Tertimpa mini pile PROYEK WS 3.2.1 Saat Penarikan mini Fatality 4 3 4 38 A Preventive: 3 1 3 9 C 29
All Shift
DD pale dengan crane
portable 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Tali Pandu
4 Lifting plan
5 P2H Mesin Pancang
6 Komisioning
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Menumbuk mini R N PER.01/MEN/1980 4.1 Terkena pecahan PROYEK WS 4.1.1 Mini pile peah saat di Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
pile dengan drop Tentang Keselamatan mini pile All Shift tumbuk
DD
hammer & Kesehatan Kerja
1 Daily P5M
Pada Konstruksi
Bangunan Bab XI
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Lifting plan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Page 66

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
emergency
5 Pengelasan R N PER.01/MEN/1980 5.1 Terkena percikan PROYEK WS 5.1.1 Saat pengelasan mini Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
penyambungan Tentang Keselamatan api pengelasan DD pile
mini pile & Kesehatan Kerja
1 Daily P5M
Pada Konstruksi
Bangunan Bab XI
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Penggunaan APD Khusus

Las
4 Penyediaan APAR
5 Inspeksi
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 5.2 Terbakar PROYEK WS 5.2.1 Adanya bahan yang Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Tentang Keselamatan DD mudah terbakar
& Kesehatan Kerja
1 Daily P5M
Pada Konstruksi
Bangunan Bab XI
N0.IPU/JSA/42/2019
Las
4 Penyediaan APAR
5 Inspeksi
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5.3 Tersengat Listrik PROYEK WS 5.3.1 Adanya kabel Fatality 4 3 4 48 A Preventive: 3 1 3 9 C 39
All Shift
DD terkelupas
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/42/2019
Las
4 LOTO
5 Inspeksi
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
6 Pengukuran R N PER.01/MEN/1980 6.1 Terkena pecahan PROYEK WS 4.1.1 Mini pile pecah saat Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 2 3 18 B 14
All Shift
Kalendering Tentang Keselamatan mini pile DD di tumbuk
& Kesehatan Kerja 1 Daily P5M
Pada Konstruksi
Bangunan Bab XI 2 Sosialisasi JSA
Pasal 68-71 Pemancangan mini pile
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Penggunaan APD Helm &

Kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Page 67

DAN PROSES
DITUNJUK
Peraturan &
7 House Keepeng R N PER.01/MEN/1980 5.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
Tentang Keselamatan & dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
Kesehatan Kerja Pada
Konstruksi Bangunan Bab 1 Sosialisasi JSA Instalasi
XI Pasal 68-71 Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

R N pasal 6 5.2 Alat kerja PROYEK WS 5.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
berserakan DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 1.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
34 Galian manual All Shift
2
2 Sosialisasi JSA Galian
Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
3 APD
Monitoring:

Contigency:
3
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
2 Melakukan R N Undang-Undang No.1 2.1 Cangkul terlepas PROYEK WS 2.1.1 Dapat mengenai Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
penggalian Tahun 1970 tentang dari gagang DD pekerja lain
dengan cangkul, Keselamatan Kerja BAB 3 cangkul 1 Daily P5M
& linggis Pasal 7 & Bab 2 Pasal 8
Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
3 Melakukan pengechekan
dahulu kepada alat kerja
sebelum dignakan
4 melakukan perbaikan pada

alat yang rusak
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
3 Keluar dari galian R N Undang-Undang No.1 3.1 Terpleset saat coba 3.1.1 Faktor kondisi tanah Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
PROYEK WS
tanah Tahun 1970 tentang menaiki ke atas All Shift licin
DD
Keselamatan Kerja BAB 3 dasar tanah
Pasal 7 & Bab 2 Pasal 8 1 Daily P5M
Page 68

Undang-Undang No.1 INSIDEN / PENYAKIT KEPARAHAN MAKSIMUM YANG WAKTU
DAN PROSES Tahun 1970 tentang DITUNJUK
Peraturan
Keselamatan Kerja&BAB 3
Persyaratan
Pasal K3 8
7 & Bab 2 Pasal HAZARD HAZARD Amount / HAZARD

Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
3 Menggunakan Sepatu
safety
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
4 Melakukan R N Undang-Undang No.1 4 kaki terkena PROYEK WS 4.1.1 Karena mencangkul Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
penimbunan Tahun 1970 tentang cangkul All Shift dekat dengan posisi
DD
tanah secara Keselamatan Kerja BAB 3 kaki
manual Pasal 7 & Bab 2 Pasal 8 1 Daily P5M

Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
safety
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
5 House Keepeng R N PER.01/MEN/1980 5.1 Pekerja tersandung PROYEK WS 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
Tentang Keselamatan & dan jatuh All Shift tergores atau lecet
DD
Kesehatan Kerja Pada
Konstruksi Bangunan Bab 1 Sosialisasi JSA Galian
XI Pasal 68-71 Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Bangunan Konstruksi 3 Tersedia peralatan
pasal 6 emergency
R N 5.2 Alat kerja PROYEK WS 5.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
DD
1 P5M

Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
emergency
Tanjung, 15 Juni2019
Note : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

P : Propability E : Eliminasi AA = 75 < 125
S : Severity S : Substitution
F : Frequency En : Engineering A = 32 < 75
RL : Risk Level A : Administration
T : Training B = 18 < 32
P : PPE
C = 2 < 18 Elly Sutrisno Ahmad Fareeka
QHSE PT.Adaro PT. Adaro Indonesia Safety Officer Penanggung Jawab Operasional
Page 69
NO NAMA HIRA KETERANGAN
Pekerjaan Persiapan
1 Mobilisasi Karyawan Terlampir
2 Mobilisasi Material Terlampir
3 Bongkar Material Terlampir
4 Pembuatan Direksi Keet Terlampir
Pekerjaan Struktur Dasar
5 Pekerjaan Pengukuran Bouwplank Terlampir
6 Pekerjaan Galian Pondasi Terlampir
7 Pemasangan Mini Pile Terlampir
8 Lantai Kerja Terlampir
9 Pekerjaan Pembesian Terlampir
10 Pengecoran Terlampir
11 Pemasangan Angkur Terlampir
12 Pemasangan Bekisting Terlampir
13 Fabrikasi Besi Terlampir
14 Pekerjaan Galian & Urugan Kabel Feeder Terlampir
15 Pemadatan Tanah Dengan Stamper & Compact Terlampir
16 Pemasangan Keramik Terlampir
17 Galian Manual Terlampir
Pekerjaan Struktur Baja
18 Unloading Material Baja Terlampir
19 Erection Baja Terlampir
20 Pengecatan Baja Terlampir
21 Pekerjaan Menggerinda Terlampir
22 Pengelasan Terlampir
23 Pemasangan Clading Terlampir
Pekerjaan Struktur Atas
24 Pemasangan Scaffolding Terlampir
25 Pasang Dinding Bata Terlampir
26 Pasang Plafon Terlampir
27 Plesteran dan Acian Terlampir
28 Pemasangan Atap Terlampir
Pekerjaan M.E.P
29 Pemasangan Pipa Oli Terlampir
30 Pemasangan Pipa Kompresor Terlampir
31 Instalasi Listrik Terlampir
32 InstalasiAC Terlampir
33 Pemasangan Lampu HPIT Terlampir
34 Instalasi Lampu Penerangan Terlampir

List the Relevant RISK
PREDICTED RISK ASSESEMENT
LIST OF MAXIMUM RISK ASSESEMENT FOR RISK ASSESEMENT FOR REDUCTI
Legislation linked ADDITIONAL PERSON IN DUE FOR SITUATION WITH ADDITIONAL
PROCESSES AND with Health & SEVERITY SITUATION WITHOUT CONTROL / SITUATION WITH CONTROL / ON / CATEGORY OF HIERARCY CONTROL / STATU
INCIDENT / DISEASE CONTROL / CHARGE / DATE / CONTROL / PENILAIAN RISIKO
OPERATIONAL / Safety Aspect DETAIL OF HAZARD / TIME / PLACE / ANALYSIS / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI EXISTING CONTROL / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI PENURU VERIFICATION / KATEGORI HIRARKI KONTROL S/
NO ACTIVITY / AKTIVITAS R/NR N/AN SCENARIO / SKENARIO KONTROL YANG PETUGAS BATAS PREDIKSI UNTUK SITUASI
DAFTAR RINCIAN BAHAYA WAKTU TEMPAT ANALISA TANPA KONTROL KONTROL YANG ADA DENGAN KONTROL YANG ADA NAN VERIFIKASI STATU DENGAN KONTROL TAMBAHAN
Peraturan & INSIDEN / PENYAKIT RISIKO LAIN YANG PERLU YANG WAKT
OPERASIONAL DAN KEPARAHAN S
Persyaratan K3 HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
PROSES MAKSIMUM P S F RL P S F RL E S En A T P P S F RL
Terkait CODE CODE Jumlah CODE
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
1 Mobilisasi Karyawan All Shift
Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet
Keselamatan Kerja pasal 1 Daily P5M Irfan Hatta /
2 Hadian
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 APD
Monitoring:
bangunan konstruksi Contigency:
pasal 3 1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Karyawan Menaiki R N KEPMEN 1827 2.1 Terpleset PROYEK 2.1.1 Karena terburu Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
Sarana K/30/MEM/2018 Tentang All Shift buru
WS DD
Pedoman Pelaksaan
Pertambangan Yang Baik 2 Sosialisasi JSA
Halaman 154 Mobilisasi Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Mobilisasi karyawan R N KEPMEN 1827 3.1 Tertabrak unit lain PROYEK 3.1.1 Banyaknya unut Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
melalui jalur K/30/MEM/2018 Tentang All Shift yang melintas Properti
WS DD
Tambang Pedoman Pelaksaan Damage
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
5 Penggunaan Buggy
Wipe
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Terguling ke jurang PROYEK 3.2.1 Jalan yang trjal Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
All Shift Properti
WS DD
Damage
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
KEPMEN 1827 3.3 Terlindas HD PROYEK 3.3.1 Tidak terlihat Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
K/30/MEM/2018 Tentang All Shift sarana karyawan Properti
WS DD
Pedoman Pelaksaan oleh HD Damage
1 Daily P5M
Kaidah Teknik
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
5 Penggunaan Buggy
Wipe
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency

emergency
4 Mobilisasi melewati R N KEPMEN 1827 4.1 Tertabrak unit lain PROYEK 4.1.1 Banyaknya unut Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
All Shift
jalur hauling K/30/MEM/2018 Tentang WS DD yang melintas Properti
Pedoman Pelaksaan Damage 1 Daily P5M
Kaidah Teknik 2 Sosialisasi JSA
Pertambangan Yang Baik Mobilisasi Karyawan
Halaman 154 N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
5 Tidak melebihi speed
yg ditentukan
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.2 Terbalik PROYEK 4.2.1 Over Speed Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
All Shift
WS DD Properti
Damage 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
yg ditentukan
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Sarana Parkir Di R N KEPMEN 1827 5.1 Tertabrak unit lain PROYEK 5.1.1 Banyaknya unut Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
area mess K/30/MEM/2018 Tentang All Shift yang melintas Properti
WS DD
Pedoman Pelaksaan Damage
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
yang ditentukan
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.2 Amblas PROYEK 5.2.1 Kondisi lahan Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2

All Shift lembek
WS DD
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 P2H Unit
yang ditentukan
5 Menghindari jalan yang

berlumpur
Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
1 Persiapan Material R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
2 Mobilisasi Material All Shift
2 2 Weekly Safety Talk Hadian

Persyaratan K3 HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK
Irfan Hatta / U HAZARD
Terkait CODE CODE Jumlah Hadian CODE
3 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
4 APD
Monitoring:
bangunan konstruksi 1 Tersedia prosedur
pasal 3 panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Pengawalan dari R N KEPMEN 1827 2.1 Tertabrak sarana Banyaknya Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
simpang wara K/30/MEM/2018 Tentang lain PROYEK kendaraan yang & Properti
menuju area proyek All Shift berlalu lalang Damage
Pedoman Pelaksaan WS DD
Kaidah Teknik
Pertambangan Yang Baik 1 Daily P5M
Halaman 154
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
3 Komunikasi Aktif
melalui radio
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Parkir di area R N KEPMEN 1827 3.1 Amblas PROYEK 3.1.1 Kondisi Tanah yang Properti 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Proyek K/30/MEM/2018 Tentang WS DD lembek Damage
Pedoman Pelaksaan 1 Daily P5M
Pertambangan Yang Baik Mobilisasi Material
3 Komunikasi Aktif
melalui radio
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Menabrak unit lain 3.2.1 Tidak melihat Properti 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
yang sedang parkir All Shift Damage
WS DD
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
3 Komunikasi Aktif
melalui radio
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Bongkar Material R N KEPMEN 1827 4.1 Tertimpa/Tertimbun PROYEK 4.1.1 Kondisi material Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
K/30/MEM/2018 Tentang Matrial WS DD yang tidak terikat & Properti
Pedoman Pelaksaan dengan baik Damage 1 Daily P5M
3 Menjaga Jarak aman
saat dumping material
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Pengawalan dari R N KEPMEN 1827 5.1 Tertabrak sarana PROYEK 5.1.1 Banyaknya Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
proyek keluar K/30/MEM/2018 Tentang lain WS DD kendaraan yang & Properti
kesimpang wara Pedoman Pelaksaan berlalu lalang Damage 1 Daily P5M
3 Komunikasi Aktif
melalui radio
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:

1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Bongkar Material All Shift
3 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
4 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Membuka Bak Truk R N PP No.11 Tahun 2.1 Tertimpa material PROYEK 2.1.1 Material terguling Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
1979 Bab XXII Pasal WS DD saat dibuka & Properti
40 Damage 1 Daily P5M
3 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Membongkar R N PP No.11 Tahun 3.1 Tertimpa material PROYEK 3.1.1 Material jatuh dari Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
material dengan 1979 Bab XXII Pasal All Shift truk tampa dikira & Properti
WS DD
manual 40 Damage
1 Daily P5M
2 Penggunaan
APDwajib,Helm Sepatu
Safety
3 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Terjepit Material PROYEK 3.2.1 Saat proses Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift pengangkatan
WS DD
tangan terjepit
1 Daily P5M
2 Penggunaan Sarung
Tangan
3 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Membogkar material R N PP No.11 Tahun 4.1 Unit crane rebah PROYEK 4.1.1 Kondisi lahan Lost Time Injuri 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
dengan bantuan 1979 Bab 5 Pasal 28 All Shift lembek & Properti
WS DD
crane Damage
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
3 Adanya kayu
pengganjal jack base
4 Adanya kayu
pengganjal jack base
5 AdanyaLifting Plan, &
Flow Chart SWL Crane
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency

emergency
4.2 Sling Putus PROYEK Properti 4 2 4 36 32 Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
WS DD Damage
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
3 Penggunaan Seling
diatas kapasitas beban

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.3 Tertimpa material PROYEK Ikatan sling ke Lost Time Injuri 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
yang diangkat All Shift material lepas & Properti
WS DD
Damage
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Mobilisasi Material
N0.IPU/JSA/24/2019
4 Penggunaan Seling
diatas kapasitas beban
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 5.1 Pekerja tersandung PROYEK 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
PER.01/MEN/1980 2 Tersedia team
Tentang Keselamatan dan emergency
pasal 6 6.2 Alat kerja PROYEK 6.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Pembuatan Direksi 1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C 2 1 3 6 C 2
4 All Shift Preventive:
Keet Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet
2 2 Sosialisasi JSA Irfan Hatta /
Pemadatan Tanah Hadian
Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
3 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
Irfan Hatta /
HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Hadian
Form No. / No. Form : IPU/HSE/F-001/HIRA

2 Pemotongan kayu R N 2.1 Tergores mata PROYEK 2.1.1 Terlalu dekat Minor Injury 2 1 4 8 C 2 1 3 6 C 2
dengan gergaji All Shift memegang kayu Preventive:
WS DD
gergajimanual saat menggraji
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pembuatan Direksi
Keet
N0.IPU/JSA/34/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pemasangan tiang R N PER.01/Men 1980 3.1 Kejatuhan Tiang PROYEK 2.1.1 Kayu yang berdiri Minor Injury 2 2 4 16 C 2 2 3 12 C 4
kayu manual Tentang keselamatan & kayu WS DD belum di paku
Bangunan Konstruksi Bab 2 Sosialisasi JSA
3 Pasal 12 s/d Pasal 24 Pembuatan Direksi
Keet
N0.IPU/JSA/34/2019
3 APD wajib
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Terpukul Palu PROYEK 3.2.1 Meleset saat Minor Injury 2 2 4 16 C 2 2 3 12 C 4
All Shift memukul paku Preventive:
WS DD
dengan palu
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pembuatan Direksi
Keet
N0.IPU/JSA/34/2019
3 Sarung Tangan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Menaiki scafolding R N PER.01/Men 1980 4.1 Terjatuh Dari PROYEK 4.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 All Shift tidak aman Preventive:
WS DD
1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019
harneess diatas 1,8
meter
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/Men 1980 4.2 Terpeleset dari PROYEK 4.2.1 Kondisi licin Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
Tentang keselamatan & tangga scafolding WS DD
Bangunan Konstruksi Bab 2 Ada sosialisasi JSA
3 Pasal 12 s/d Pasal 24 Pembuatan direksikeet
N0.IPU/JSA/34/2019

harneess diatas 1,8
meter
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency

5 Memasang R N PER.01/Men 1980 5.1 Jatuh dari PROYEK 5.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
Kerangka atap ketinggian kurang 2 All Shift tidak aman Preventive:
Tentang keselamatan & WS DD
bahan kayu kesehatan Kerja Pada meter
1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019

harneess diatas 1,8
meter
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
N0.IPU/JSA/34/2019

harneess diatas 1,8
meter
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6 Memasang atap R N PER.01/Men 1980 6.1 Terjatuh dari PROYEK 6.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
diketinggian 4 meter Tentang keselamatan & ketinggian WS DD tidak aman
N0.IPU/JSA/34/2019

harneess diatas 1,8
meter
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
7 Menaikkan & R N PER.01/Men 1980 7.1 Terjatuh dari PROYEK 7.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
menurunkan Tentang keselamatan & ketinggian WS DD tidak aman
material seng kesehatan Kerja Pada 1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019
harneess diatas 1,8
meter
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
7.2 Tergores pinggir PROYEK 7.2.1 Saat memegang Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
atap seng WS DD atap seng
1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019
3 Memakai Sarung
Tangan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
8 Memasang instalasi R N PER.01/Men 1980 8.1 Jatuh dari PROYEK 8.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 2 4 16 C 2 1 3 6 C 10
listrik Tentang keselamatan & ketinggian kurang 2 All Shift tidak aman Preventive:
WS DD
1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019
harneess diatas 1,8
meter
instali listrik
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
N0.IPU/JSA/34/2019

harneess diatas 1,8
meter
instali listrik
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
8.3 Tersengat Listrik PROYEK 8.3.1 Saat Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
All Shift penyambungan ke Preventive:
WS DD
pemberi arus
1 P5M
N0.IPU/JSA/34/2019
4 LOTO
instali listrik
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
9 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 9.1 Pekerja tersandung PROYEK 9.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6 9.2 Alat kerja PROYEK 9.2.1 Alat kerja hilang Property Loss 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
berserakan WS DD
1 P5M

PER.01/MEN/1980
LIST OF Tentang Keselamatan dan MAXIMUM RISK ASSESEMENT FOR RISK ASSESEMENT FOR REDUCTI
PROCESSES AND Kesehatan Kerja pada
with Health & SEVERITY SITUATION WITHOUT CONTROL / SITUATION WITH CONTROL / ON / CATEGORY OF HIERARCY CONTROL / STATU
NO ACTIVITY / AKTIVITAS R/NR N/AN Bangunan Konstruksi SCENARIO / SKENARIO KONTROL YANG PETUGAS BATAS PREDIKSI UNTUK SITUASI
pasal 6 INSIDEN / PENYAKIT LAIN YANG PERLU YANG WAKT
OPERASIONAL DAN Peraturan & KEPARAHAN RISIKO S
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Pengukuran dan 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan atau 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
Bouwplank Tahun 1970 tentang tajam anggota tubuh e:
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 tergores material 1 Daily P5M
Pasal 13 tajam ( luka lecet ) 2 Weekly Safety Talk
4 Ada JSA Pengukuran

dan Bowplank
IPU/JSA/01/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit alat kerja 2.1.1 Kaki atau tangan 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang terjepit alat kerja e:
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 atau lecet 1 Daily P5M
Pasal 13 2 Ada JSA Pengukuran
dan Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 APD
Monitoring: Monitorin
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
KEPMEN ESDM Contigency: Contigen
NO.1827K Tentang cy:
Pedoman Pelaksanaan 1 Tersedia prosedur
Kesehatan panggilan emergency
Pedrtambanagn Lampiran 2 Tersedia team
3 emergency
emergency
3 Melakukan R N Undang-Undang No.1 3.1 Pekerja tersandung 3.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventiv
All Shift PROYEK
Pengukuran dan Tahun 1970 tentang dan jatuh tergores atau lecet e: V
WS DD
Bouwplank Keselamatan Kerja Pasal 1 Daily P5M Irfan Hatta /
9 2 Ada JSA Pengukuran Hadian
dan Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 APD
Monitoring:
tentang K3 pada Contigency:
kontruksi bangunan pasal 1 Tersedia prosedur
94 panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
PER.01/MEN/1980 3.2 Meruncingkan All Shift PROYEK 3.2.1 Tangan terluka dan 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3 V Continue
Tentang Keselamatan dan patok WS DD berdarah 1 Daily P5M
Kesehatan Kerja pada menggunakan 2 Ada JSA Pengukuran Contigen
bangunan konstruksi Bab golok atau kapak dan Bowplank cy:
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Undang-Undang No.1 3.3 Tangan Terpukul All Shift PROYEK 3.3.1 Tangan memar 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 V
Tahun 1970 tentang palu WS DD terkena bodem 1 Daily P5M
Keselamatan Kerja BAB 9 2 Ada JSA Pengukuran
Pasal 13 dan Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 Metode Kerja
Pengukuran
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 House Keeping R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung 4.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang dan jatuh tergores atau lecet e:
WS DD
Pasal 2 2 Ada JSA Pengukuran
dan Bowplank
IPU/JSA/01/2019
3 Penggunaan APD
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 4.2 Alat kerja All Shift PROYEK 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3 V
Tentang Keselamatan dan berserakan WS DD 1 P5M
7 Pasal 55 umum)
4 Ada JSA Pengukuran
dan Bowplank
IPU/JSA/01/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6 GALIAN PONDASI 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang tajam material tajam (luka e:
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 lecet) 1 Daily P5M
Pasal 13 2 Weekly Safety Talk
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
4 APD
Monitoring:
PER.01/MEN/1980 1 Daily Inspeksi
Tentang Keselamatan dan 2 Pengawas standby
Kesehatan Kerja pada dilapangan
bangunan konstruksi Contigency:
pasal 99 1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 1.2 Pekerja terpeleset 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C Monitorin V
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan dan jatuh tergores atau lecet g:
WS DD
bangunan konstruksi 2 Weekly Safety Talk
pasal 81 3 Ada JSA penggalian Contigen
pondasi cy:
N0.IPU/JSA/02/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang terjepit (luka lecet) e:
WS DD
Keselamatan Kerja Bab 2 1 Daily P5M
Pasal 6 2 Ada PTO kontruksi sipil
umum(SHE/09/230/PT
O)

pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
4 APD
g:
1 P2H

Contigency: Contigen
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Persiapan alat berat R N PER.01/MEN/1980 3.1 Excavator tabrakan 3.1.1 Excavator tabrakan 1 Property 4 3 4 48 A Preventive: 2 2 4 16 C 32 Preventiv
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan dengan unit lain dan rusak Damage e:
WS DD
Kesehatan Kerja pada 1 Daili P5M V Irfan Hatta /
bangunan konstruksi 2 Ada JSA penggalian Hadian
pasal 45-46 pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
antara pengawas &
operator
g:
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Penggalian pondasi NR N Undang-Undang No.1 4.1 Banyak aktifitas 4.1.1 Pekerja tertabrak/ 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 Preventiv V
All Shift
Tahun 1970 tentang kerja disekitar area PROYEK terkena swing Injury e:
Keselamatan Kerja BAB 3 kerja excavator WS DD excavator 2 Fatality 1 Pembuatan barikade
Pasal 7 & Bab 2 Pasal 8 batas aman
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
3 Daily P5M
4 Lisensi Kimper operator
excavator
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
PERMENAKERTRANS 2 Ada radio komunikasi
No.PER.01/MEN/1980 antara pengawas &
tentang K3 pada operator
kontruksi bangunan pasal Contigency: Contigen
67 cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Undang-Undang No.1 4.2 Pekerja terperosok 4.2.1 Tangan atau kaki 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
All Shift
Tahun 1970 tentang kedalam lobang PROYEK pekerja terkilir atau Injury
Keselamatan Kerja Bab 2 WS DD tulang retak 1 Pembuatan barikade di
Pasal 8 area galian
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
3 Daily P5M
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Pasal 2 2 Ada JSA penggalian
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
3 Penggunaan APD
4 APD
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 5.2 Alat kerja 5.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan berserakan e: V
WS DD
7 Pasal 55 umum

Legislation linked
PER.01/MEN/1980 ADDITIONAL PERSON IN DUE FOR SITUATION WITH ADDITIONAL
PROCESSES AND withKeselamatan
Health & dan SEVERITY SITUATION WITHOUT CONTROL / SITUATION WITH CONTROL / ON / CATEGORY OF HIERARCY CONTROL / STATU
Tentang INCIDENT / DISEASE CONTROL / CHARGE / DATE / CONTROL / PENILAIAN RISIKO
OPERATIONAL / SafetyKerja
Aspect DETAIL OF HAZARD / TIME / PLACE / ANALYSIS / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI EXISTING CONTROL / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI PENURU VERIFICATION / KATEGORI HIRARKI KONTROL S/
NO ACTIVITY / AKTIVITAS R/NR N/AN Kesehatan pada SCENARIO / SKENARIO KONTROL YANG PETUGAS BATAS PREDIKSI UNTUK SITUASI
Bangunan Konstruksi
Peraturan & Bab INSIDEN / PENYAKIT RISIKO LAIN YANG PERLU YANG WAKT
7 Pasal 55
pondasi
N0.IPU/JSA/02/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby Monitorin
dilapangan g:
2 Safety Patrol
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Pemancangan Mini 1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
7 All Shift
Pile Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet
Keselamatan Kerja pasal 1 Daily P5M Irfan Hatta
2 2 Sosialisasi JSA
Pemancangan mini Pile
N0.IPU/JSA/42/2019
3 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Pengangkatan Mini R N PER.01/MEN/1980 2.1 Terhantam mini pile PROYEK 2.1.1 Saat Penarikan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Pile dengan crane Tentang WS DD mini pale dengan
portaible dari alat Keselamatan & crane portable 1 Daily P5M
pancang Kesehatan Kerja 2 Sosialisasi JSA
Pada Konstruksi Pemancangan mini pile
Bangunan Bab XI N0.IPU/JSA/42/2019
Pasal 68-71
3 Tali Pandu
4 Lifting plan
5 P2H Mesin Pancang
6 Komisioning
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2.2 Tertimpa mini pile PROYEK 2.2.1 Saat Penarikan Fatality 4 3 4 38 A Preventive: 3 1 3 9 C 29
All Shift
WS DD mini pale dengan
crane portable 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Tali Pandu
4 Lifting plan
5 P2H Mesin Pancang
6 Komisioning
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Memposisikan Mini R N PER.01/MEN/1980 3.1 Terhantam mini pile PROYEK 3.1.1 Saat Penarikan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
pile ke titik pancang Tentang WS DD mini pale dengan
Keselamatan & crane portable 1 Daily P5M
Kesehatan Kerja 2 Sosialisasi JSA
Pasal 68-71
3 Tali Pandu
4 Lifting plan
5 Komisioning
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Tertimpa mini pile PROYEK 3.2.1 Saat Penarikan Fatality 4 3 4 38 A Preventive: 3 1 3 9 C 29
All Shift
WS DD mini pale dengan
crane portable

Persyaratan K3 Saat Penarikan HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
Terkait mini pale dengan CODE CODE Jumlah CODE
crane portable 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Tali Pandu
4 Lifting plan
5 P2H Mesin Pancang
6 Komisioning
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Menumbuk mini pile R N PER.01/MEN/1980 4.1 Terkena pecahan PROYEK 4.1.1 Mini pile peah saat Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
dengan drop Tentang mini pile WS DD di tumbuk
hammer Keselamatan & 1 Daily P5M
Pasal 68-71
3 Lifting plan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Pengelasan R N PER.01/MEN/1980 5.1 Terkena percikan PROYEK 5.1.1 Saat pengelasan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
penyambungan mini Tentang api pengelasan WS DD mini pile
pile Keselamatan & 1 Daily P5M
Pasal 68-71
3 Penggunaan APD
Khusus Las
4 Penyediaan APAR
5 Inspeksi
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 5.2 Terbakar PROYEK 5.2.1 Adanya bahan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
Tentang All Shift yang mudah
WS DD
Keselamatan & terbakar
1 Daily P5M
Kesehatan Kerja
Pada Konstruksi 2 Sosialisasi JSA
Bangunan Bab XI Pemancangan mini pile
Pasal 68-71 N0.IPU/JSA/42/2019
3 Penggunaan APD
Khusus Las
4 Penyediaan APAR
5 Inspeksi
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.3 Tersengat Listrik PROYEK 5.3.1 Adanya kabel Fatality 4 3 4 48 A Preventive: 3 1 3 9 C 39
All Shift
WS DD terkelupas
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/42/2019
3 Penggunaan APD
Khusus Las
4 LOTO
5 Inspeksi
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

2 Tersedia team
emergency
emergency
6 Pengukuran R N PER.01/MEN/1980 6.1 Terkena pecahan PROYEK 4.1.1 Mini pile pecah Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 2 3 18 B 14
All Shift
Kalendering Tentang mini pile WS DD saat di tumbuk
Keselamatan & 1 Daily P5M
Pasal 68-71
3 Penggunaan APD Helm

& Kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
7 House Keepeng R N PER.01/MEN/1980 5.1 Pekerja tersandung PROYEK 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Tentang Keselamatan & dan jatuh WS DD tergores atau lecet
Kesehatan Kerja Pada 1 Sosialisasi JSA Instalasi
Konstruksi Bangunan Bab Lampu HPIT
XI Pasal 68-71 N0.IPU/JSA/40/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
R N pasal 6 5.2 Alat kerja PROYEK 5.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
8 LANTAI KERJA 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang e:
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 1 Daily P5M
4 Ada JSA pekerjaan

lantai kerja
N0.IPU/JSA/04/2019
g:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency: Contigen V
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
1.2 Pekerja terpeleset All Shift PROYEK 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6
dan jatuh WS DD tergores atau lecet 1 Daily P5M
PER.01/MEN/1980
3 Ada JSA pekerjaan
lantai kerja
N0.IPU/JSA/04/2019
13 Pasal 8
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang terjepit dan lecet e:
WS DD
Pasal 67 Ayat 1

Persiapan alat kerja PersyaratanNo.1
Undang-Undang K3 Terjepit alat kerja Kaki atau tangan HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
PROSES PROYEK MAKSIMUM P S F RL P S F RL E S En A T P P S F RL
Terkait
Tahun 1970 tentang terjepit dan lecet CODE CODE Jumlah CODE
WS DD
Pasal 67 Ayat 1 2 Ada JSA pekerjaan
lantai kerja
N0.IPU/JSA/04/2019
g:
1 Ada Pengawas
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pemasangan Lantai R N PER.01/MEN/1980 3.1 Terpapar debu PROYEK 3.1.1 Iritasi mata 1 Penyakit 5 2 5 50 A Preventive: 3 3 3 27 B 23 Preventiv
All Shift
Kerja Tentang Keselamatan dan semen WS DD Akibat Kerja e: V
Kesehatan Kerja Bab 9 3.1.2 ISPA 1 Ada JSA pekerjaan Irfan Hatta /
Pasal 66 No.1-2 lantai kerja Hadian
N0.IPU/JSA/04/2019
3 Dally P5M
4 Metode Pemasangan
Lantai Kerja
PER.01/MEN/1980 Monitoring: Monitorin
Tentang Keselamatan dan g:
Kesehatan Kerja pada 1 Ada pengawas Continue
Bangunan Konstruksi Bab 2 Inspeksi area kerja
2 Pasal 6 Contigency: Contigen
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Tangan atau kaki 3.2.1 Kaki atau tangan 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift
tertimpa adukan pekerja memar e:
semen PROYEK
WS DD 1 Ada JSA pekerjaan
lantai kerja
N0.IPU/JSA/04/2019
2 Dally P5M
3 Metode Pemasangan Irfan Hatta /
Lantai Kerja Hadian
g:
1 Ada pengawas
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
Pasal 2 2 Ada JSA pekerjaan
lantai kerja
N0.IPU/JSA/04/2019
3 Penggunaan APD
g:
Bangunan Konstruksi Bab Contigency: Contigen
7 Pasal 55 cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.2 Alat kerja All Shift 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C
PROYEK
berserakan 1 Ada PTO kontruksi sipil
WS DD
umum
2 P5M
3 Ada JSA pekerjaan
lantai kerja
N0.IPU/JSA/04/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency

emergency
9 PEMBESIAN 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
3 Ada JSA Pekerjaan
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 1.2 Pekerja terpeleset 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Monitorin V
All Shift PROYEK
WS DD
bangunan konstruksi Bab 2 Weekly Safety Talk
13 Pasal 8 3 Ada JSA Pekerjaan Contigen
Pembesian cy:
NO.IPU/JSA/05/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Membawa alat 2.1.1 Tangan terjepit 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang kerja atau lecet e:
WS DD
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
3 Sarung tangan
g:
1 Daily Inpeksi
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pembesian R N PER.01/MEN/1980 3.1 Akses terhalang PROYEK 3.1.1 Pekerja tersandung 1 Lost Time 5 3 4 60 A Preventive: 3 3 3 27 B 33 Preventiv
All Shift
Tentang Keselamatan dan material WS DD dan terjatuh Injury e: V
Kesehatan Kerja pada sehingga tertusuk 1 Ada JSA Pekerjaan Irfan Hatta /
bangunan konstruksi Bab besi beton Pembesian Hadian
2 Pasal 5 NO.IPU/JSA/05/2019
tangan)
3 Daily P5M
g:
3 Ada PTO Perakitan
Besi Beton
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Batu cuting whell PROYEK 3.1.1 Pecahan batu 1 Lost Time 5 3 4 60 A Preventive: 3 3 3 27 B
All Shift
pecah WS DD cutting whell Injury
tertancap di kaki 1 Ada JSA Pekerjaan
atau tangan Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
tangan)
3 Daily P5M
whell
5 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas

3 Ada PTO Perakitan
Besi Beton
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Percikan api cutting PROYEK 3.1.1 Kebakaran 1 Property 5 1 4 20 B Preventive: 3 1 3 9 C

All Shift
whell WS DD Damage
1 Ada JSA Pekerjaan
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
2 Daily P5M
tangan)
4 APAR
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Perakitan
Besi Beton
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.2 Anggota tubuh , PROYEK 3.2.1 Kaki tertusuk/ 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
All Shift
Tentang Keselamatan dan tergores, tertimpa WS DD tertimpa material
Kesehatan Kerja pada material besi 1 Ada JSA Pekerjaan
Bangunan Konstruksi Bab Pembesian
2 Pasal 6 NO.IPU/JSA/05/2019
2 P5M
tangan)
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
3 Penggunaan APD
g:
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 4.2 Alat kerja All Shift PROYEK 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
Kesehatan Kerja pada 2 Ada PTO kontruksi sipil
Bangunan Konstruksi Bab umum
Pembesian
NO.IPU/JSA/05/2019
4 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
10 PENGECORAN 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
PROYEK PEMBANGUNAN GUDANG DINAMIT DETONATOR

10 PENGECORAN Undang-Undang No.1
District / Distrik : JOB SITE ADARO Tahun 1970 tentang Number of Review / Review Ke- :
Department / Departemen : CIVIL Keselamatan Kerja BAB 9 Date of Review / Tanggal Review :
Pasal 13 RISK
List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 1.2 Pekerja terpeleset 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 2 4 24 B Preventive: 2 2 3 12 C 12 Monitorin V
All Shift PROYEK
WS DD
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
4 APD wjib dan tambahan Contigen
cy:
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit 2.1.1 Tangan terjepit 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pengecoran R N Undang-Undang No.1 3.1 Banyak pekerja 3.1.1 Pekerja tertabrak 1 Lost Time 3 4 3 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9 Preventiv
All Shift PROYEK
menggunakan Truk Tahun 1970 tentang disekitar Injury e: V
WS DD
Mixer Keselamatan Kerja BAB 9 pengecoran 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Pasal 13 2 Ada Metode Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
4 APD
Monitoring:
tentang K3 pada 3 Ada PTO Pengecoran
kontruksi bangunan pasal
72-76 Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
PER.01/MEN/1980 3.2 Akses tidak aman ( 3.2.1 Truk Mixer Terbalik 1 Property 4 3 3 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9 V
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan jalan tidak Damage Continue
WS DD
Kesehatan Kerja pada keras,licin 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab berlumpur) 2 Pembuatan akses
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Lost Time 4 3 3 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9

Injury
1 Daily P5M
2 Pembuatan akses
pengecoran
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.3 Percikan beton All Shift PROYEK 3.3.1 Mata Terkena 1 Penyakit 4 2 3 24 B Preventive: 2 2 3 12 C 12 V
Tentang Keselamatan dan WS DD percikan beton Akibat Kerja 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab Pengecoran
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.4 Akses tidak aman ( 4.2.1 Truk Mixer 1 Property 4 1 2 8 C Preventive: 3 1 2 6 C 2 V
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan jalan tidak keras) terperosok Damage
WS DD
bangunan konstruksi Bab 2 Pembuatan Akses
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.5 Truck mixer 4.3.1 Truk Mixer 1 Property 4 1 2 8 C Preventive: 3 1 2 6 C 2 V

All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan mundur ke area menabrak talang Damage
WS DD
Kesehatan Kerja pada pengecoran cor 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab 2 Ada radio komunikasi
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
3 Penggunaan APD Monitorin
g:
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Kesehatan Kerja pada 2 PTO Kontruksi Sipil
Bangunan Konstruksi Bab Umum
Pengecoran
N0.IPU/JSA/08/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
11 PEMASANGAN 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
ANGKUR Tahun 1970 tentang e:
WS DD
Pasal 13

11 PEMASANGAN Persiapan area kerja PersyaratanNo.1
Undang-Undang K3 Tergores material Tangan tergores HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
ANGKUR Terkait
Tahun 1970 tentang CODE CODE Jumlah CODE
WS DD
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit 2.1.1 Anggota tubuh 1 Lost Time 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1980 Tentang terjepit Injury e:
WS DD
Keselamatan dan 1 Daily P5M
bangunan konstruksi BAB Angkur
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pemasangan R N PER.01/MEN/1970Tentan 3.1 Terjepit atau 3.1.1 Anggota tubuh 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventiv
All Shift PROYEK
Angkur gang keselamatan pasal tergores material terjepit e: V
WS DD
2 maupun alat kerja 1 Daily P5M Irfan Hatta /
2 Ada JSA Pemasangan Hadian
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
3 Ada Apar
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
R N PER.01/MEN/1970Tentan 3.2 Terpapar asap All Shift PROYEK 3.2.1 Pekerja terpapar 1 Penyakit 4 3 3 36 A Preventive: 2 3 3 18 B 18 V Continue
gang keselamatan pasal pengelasan angkur WS DD asap pengelasan Akibat Kerja 1 Daily P5M
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
3 APD Contigen
cy:
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1970Tentan 3.3 Terkena percikan All Shift PROYEK 3.3.1 Pekerja terkena 1 Lost Time 5 3 3 45 A Preventive: 2 3 3 18 B 27 V
gang keselamatan pasal api las WS DD percikan api las Injury 1 Daily P5M
2 & 80 2 Weekly Safety Talk
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 House Keepeng R N PER.01/MEN/1970Tentan 4.1 Pekerja tersandung 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10 Preventiv V
All Shift
gang keselamatan pasal dan jatuh tergores atau lecet e:
3 PROYEK
WS DD 1 Ada JSA Pemasangan
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
2 APD Irfan Hatta /
Hadian

Legislation linked
PER.01/MEN/1970Tentan Pekerja tersandung Tangan atau kaki ADDITIONAL PERSON IN DUE FOR SITUATION WITH ADDITIONAL
PROCESSES AND SEVERITY SITUATION WITHOUT CONTROL / SITUATION WITH CONTROL / ON / CATEGORY OF HIERARCY CONTROL / STATU
gangwith Healthpasal
keselamatan & dan jatuh tergores
INCIDENT atau lecet
/ DISEASE CONTROL / CHARGE / DATE / CONTROL / PENILAIAN RISIKO
OPERATIONAL / DETAIL OF HAZARD / TIME / PLACE / ANALYSIS / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI EXISTING CONTROL / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI PENURU VERIFICATION / KATEGORI HIRARKI KONTROL S/
NO ACTIVITY / AKTIVITAS R/NR N/AN 3 Safety Aspect SCENARIO / SKENARIO TANPA KONTROL DENGAN KONTROL YANG ADA NAN KONTROL YANG PETUGAS BATAS PREDIKSI UNTUK SITUASI
DAFTAR RINCIAN BAHAYA WAKTU TEMPAT ANALISA KONTROL YANG ADA VERIFIKASI STATU DENGAN KONTROL TAMBAHAN
Terkait CODE CODE Jumlah Irfan Hatta / CODE
Monitoring: Monitorin Hadian
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1970 4.2 Alat kerja All Shift PROYEK 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
Tentang keselamatan berserakan WS DD 1 P5M
kerja pasal 2 2 PTO Kontruksi Sipil
Umum
Angkur
N0.IPU/JSA/07/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
BEKISTING Tahun 1970 tentang atau lecet e:
WS DD
3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/06/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
N0.IPU/JSA/06/2019

cy:
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit 2.1.1 Tangan terjepit 1 Lost Time 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang Injury e:
WS DD
N0.IPU/JSA/06/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pemasangan R N Undang-Undang No.1 3.1 Terpukul alat kerja 3.1.1 Tangan memar 1 Lost Time 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventiv
All Shift PROYEK
Bekisting Tahun 1970 tentang terpukul alat kerja Injury e:
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 1 Daily P5M V Irfan Hatta /
Pasal 13 2 Ada Metode Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/06/2019
4 APD

List the Relevant RISK Irfan Hatta / PREDICTED RISK ASSESEMENT
LIST OF MAXIMUM RISK ASSESEMENT FOR RISK ASSESEMENT FOR REDUCTI Hadian
Legislation linked ADDITIONAL FOR SITUATION WITH ADDITIONAL
PROCESSES AND with Health & SEVERITY SITUATION WITHOUT CONTROL / SITUATION WITH CONTROL / ON / CATEGORY OF HIERARCY CONTROL / PERSON IN DUE STATU
Monitoring:
1 Ada pengawas
2 Ada PTO Pekerjaan
Kayu
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin V
g:
Undang-Undang No.1 3.2 Tertimpa material 3.2.1 Kaki atau anggota 1 Lost Time 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang bekisting tubuh lainnya Injury Continue
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 tertimpa material 1 Daily P5M
Pasal 13 bekisting 2 Ada JSA Pekerjaan Contigen
Pemasangan Bekisting cy:
N0.IPU/JSA/06/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
N0.IPU/JSA/06/2019

g:
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Bangunan Konstruksi Bab Pemasangan Bekisting
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
13 Fabrikasi Besi 1 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Saat membawa PROYEK Tangan tergores/ Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift 1.1.1
Tahun 1970 tentang alat kerja ketempat WS DD tertusuk alat kerja
Keselamatan Kerja pasal kerja tajam 1 P5M Irfan Hatta /
2 Hadian
2 Sosialisasi JSA
Fabrikasi Besi No.
IPU/JSA/21/2019
Monitoring:
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Membawa material R N PER.01/MEN/1980 2.1 Pekerja tersandung PROYEK Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift 2.1.1 Tangan tergores/
besi beston kearea Tentang Keselamatan dan & terjatuh WS DD tertusuk alat kerja
pemotongan/fabrika Kesehatan Kerja pada tajam 1 P5M
si Bangunan Konstruksi Bab
2 Pasal 6 2 Sosialisasi JSA
Fabrikasi Besi No.
IPU/JSA/21/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency

3 Meluruskan besi R N PER.01/MEN/1980 3.1 Terkena ayunan 3.1.1 Luka kepala/ Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
Tentang Keselamatan dan besi saat All Shift tertusuk besi beton
WS DD
Kesehatan Kerja pada diluruskan
Fabrikasi Besi No.
IPU/JSA/21/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Pemotongan Besi R N PER.01/MEN/1980 4.1 Terkena percikan 4.1.1 Terkena mata/atau Minor Injury & 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
dengan cutting well Tentang Keselamatan dan api cutting well All Shift bahan yang mudah Properti
WS DD
Kesehatan Kerja pada terbakar Damage
Fabrikasi Besi No.
IPU/JSA/21/2019
Shild
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.2 Terkena pecahan 4.2.1 Pecahan Mata Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
mata cutting well cutting well
mengenai tubuh
pekerja
1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Fabrikasi Besi No.
IPU/JSA/21/2019
Shild
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Pembengkokan Besi R N 5.1 Terjepit Material Saat Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
besi PROYEK membengkokan
All Shift besi tangan terjepit
WS DD
1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Fabrikasi Besi No.
IPU/JSA/21/2019
3 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6 Housekeeping area R N Undang-Undang No.1 6.1 Tersandung 6.1.1 Terluka karena Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
kerja Tahun 1970 tentang &terjatuh PROYEK tersandung
All Shift
Keselamatan Kerja pasal WS DD
2
1 P5M
PER.01/MEN/1980 2 Sosialisasi JSA
Tentang Keselamatan dan Fabrikasi Besi No.
Kesehatan Kerja pada IPU/JSA/21/2019
Bangunan Konstruksi 3 Penggunaan APD
pasal 6 Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
14 Galian & Urugan All Shift
tanah Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet
DenganExcavator Keselamatan Kerja pasal 1 Daily P5M Irfan Hatta /
2 2 Sosialisasi JSA Galian Hadian
& Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
3 APD

Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Excavator menuju R N PER.01?MEN 1980 2.1 Menabrak PROYEK 2.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
All Shift
titik Gali Tentang Keselamatan orang,Unit/Material WS DD & Properti
Kerja Konstruksi lain Damage 1 Daily P5M
Bangunan Bab VII Pasal 2 Sosialisasi JSA Galian
45 - 46 & Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Excavator R N PER.01?MEN 1980 3.1 Menabrak 3.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
Melakukan Tentang Keselamatan orang,Unit/Material & Properti
Penggalian Kerja Konstruksi lain PROYEK Damage
All Shift
Bangunan Bab VII Pasal WS DD
45 - 46
1 Daily P5M
& Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Excavator PROYEK 3.2.1 Kondisi lahan Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10
All Shift
terjerembab WS DD lembek
1 Daily P5M
& Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Excavator Pindah R N PER.01?MEN 1980 4.1 Menabrak 4.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri 4 3 4 36 A 3 1 3 9 C 27
ketitik Penggalian Tentang Keselamatan orang,Unit/Material PROYEK & Properti
Lain lain All Shift Damage Preventive:
Kerja Konstruksi WS DD
45 - 46 1 Daily P5M
& Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Excavator R N PER.01?MEN 1980 5.1 Menabrak 5.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri 4 3 4 36 A 3 1 3 9 C 27
Melakukan Tentang Keselamatan orang,Unit/Material PROYEK & Properti
Penimbunan lain All Shift Damage Preventive:
Bangunan Bab X Pasal
67 1 Daily P5M
& Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.2 Excavator PROYEK 5.2.1 Kondisi lahan Property Loss 4 1 4 16 C 2 1 3 6 C 10
terjerembab WS DD lembek
1 Daily P5M
& Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6 Excavator R N PER.01?MEN 1980 6.1 Menabrak 6.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri 4 3 4 36 A Preventive: 3 1 3 9 C 27
Melakukan Tentang Keselamatan orang,Unit/Material PROYEK & Properti
Perpindahan ketitik lain All Shift Damage
Penimbunan Lain Bangunan Bab X Pasal
67 1 Daily P5M
& Urugan
N0.IPU/JSA/31/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Pemadatan Tanah 1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C 2 1 3 6 C 2
15 All Shift Preventive:
Menggunakan Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet
Compact & Stamper Keselamatan Kerja pasal 1 Daily P5M Irfan Hatta /
2 2 Sosialisasi JSA Hadian
Pemadatan Tanah
Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
3 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Menyalakan R N PER.01?MEN 1980 2.1 Kaki Tertimpa PROYEK 2.1.1 Mesin tidak Minor Injury 2 2 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Stamper Tentang Keselamatan Stamper WS DD terkendali
Kerja Konstruksi 1 Daily P5M
Bangunan Bab VII Pasal 2 Sosialisasi JSA
45 - 46 Pemadatan Tanah
Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Memindahkan R N PER.01?MEN 1980 3.1 Kaki Tertimpa PROYEK 3.1.1 Mesin tidak Minor Injury 2 2 4 16 C 3 1 3 9 C 7
Stamper ke titik Tentang Keselamatan Stamper WS DD terkendali
Pemadatan Lain Kerja Konstruksi 1 Daily P5M
Bangunan Bab X Pasal 2 Sosialisasi JSA
Pemadatan Tanah
Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
3 Menggunakan APD
Wajib
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:

1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Perkerasan dengan R N PER.01?MEN 1980 4.1 Tertabrak/Terlindas 4.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri 4 3 4 36 A 3 1 3 9 C 27
Bonag/Compact Tentang Keselamatan Compact PROYEK & Properti
All Shift Damage Preventive:
67 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemadatan Tanah
Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.2 Compact Amblas PROYEK 4.2.1 Kondisi lahan Property Loss 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
WS DD lembek
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemadatan Tanah
Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
3 Menghindari jalan
berlumpur
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Compact Parkir R N PER.01?MEN 1980 5.1 Tertabrak/Terlindas 5.1.1 Tidak terlihat Lost Time Injuri 4 3 4 36 A 3 1 3 9 C 27
Tentang Keselamatan Compact PROYEK & Properti
All Shift Damage Preventive:
67 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemadatan Tanah
Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.2 Compact Amblas PROYEK 5.2.1 Kondisi lahan Property Loss 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
WS DD lembek
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemadatan Tanah
Dengan Stamper
N0.IPU/JSA/32/2019
3 Menghindari jalan
berlumpur
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C 2 1 3 6 C 2
16 Pemasangan Keramik All Shift Preventive:
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form
Irfan Hatta /
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Hadian

Page of. / Halaman Ke- :

emergency
2 Menentukan titik R N PER.01/MEN/1981 2.1 Tersandung PROYEK 2.1.1 Karna mata fokus Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C #REF!
All Shift
level keramik Tentang kewajiban WS DD ter hadap benang
dengan benang & melapor penyakit akibat saat jalan 1 Daily P5M
paku kerja pasal 2 2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2.2 Terpukul Palu PROYEK posisi mealu yag Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C #REF!
All Shift
WS DD sulit
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Menyediakan semen R N Kep.51/MEN/1999 3.1 Terjepit Tutup PROYEK 3.1.1 saat menyalakan Minor Injury 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
dengan mesin mixer Tentang Nilai Ambang mesin mixer WS DD mesin mixer
Batas Faktor Fisika Di 1 Daily P5M
Tempat Kerja Pasal 3 & 4 2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 Pemakaian APD helm
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Kesetrum accu PROYEK 3.2.1 saat menyalakan Lost Time Injuri 4 2 3 24 B 3 1 3 9 C 15
mesin mixer WS DD mesin mixer
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
N0.IPU/JSA/35/2019
3 LOTO
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Membawa material R N Kep.51/MEN/1999 4.1 Terpleset & PROYEK 5.1.1 Area kerja yang Minor Injury 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
semen ke tempat Tentang Nilai Ambang tersandung WS DD tidak rapi & licin
pemasangan Batas Faktor Fisika Di 1 P5M
keramik Tempat Kerja Pasal 3 & 4 2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
No. IPU/JSA/35/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Memotong keramik R N Kep.51/MEN/1999 5.1 Tersengat listrik 5.1.1 Saat Menyalakan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
dengan mesin Tentang Nilai Ambang mesin
keramik Batas Faktor Fisika Di PROYEK
Tempat Kerja Pasal 3 & 4 WS DD
1 P5m
2 Memperbaiki jaringan
listrik yang rusak
3 Memasang Safety
gerinda
4 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
No. IPU/JSA/35/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.2 Terkena mata PROYEK 5.2.1 Saat Menyalakan Lost Time Injuri 4 2 3 24 B 3 1 3 9 C 15
pemotong keramik WS DD mesin
1 P5m
2 Menggunakan Face
shild
3 Memasang Safety
gerinda
4 Sosialisasi JSA
Pemasangan Keramik
No. IPU/JSA/35/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Daily Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 9.1 Pekerja tersandung PROYEK 9.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6 9.2 Alat kerja PROYEK 9.2.1 Alat kerja hilang Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
17 Galian manual All Shift
2 2 Sosialisasi JSA Galian
Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
3 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Melakukan R N Undang-Undang No.1 2.1 Cangkul terlepas PROYEK 2.1.1 Dapat mengenai Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
penggalian dengan Tahun 1970 tentang dari gagang All Shift pekerja lain
WS DD
cangkul, & linggis Keselamatan Kerja BAB 3 cangkul
Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
3 Melakukan
pengechekan dahulu
kepada alat kerja
sebelum dignakan
4 melakukan perbaikan
pada alat yang rusak
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:

1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Keluar dari galian R N Undang-Undang No.1 3.1 Terpleset saat coba 3.1.1 Faktor kondisi Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
PROYEK
tanah Tahun 1970 tentang menaiki ke atas All Shift tanah licin
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 3 dasar tanah
Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
safety
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Melakukan R N Undang-Undang No.1 4 kaki terkena PROYEK 4.1.1 Karena Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
penimbunan tanah Tahun 1970 tentang cangkul WS DD mencangkul dekat
secara manual Keselamatan Kerja BAB 3 dengan posisi kaki 1 Daily P5M
Pasal 7 & Bab 2 Pasal 8 2 Sosialisasi JSA Galian
Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
safety
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 House Keepeng R N PER.01/MEN/1980 5.1 Pekerja tersandung PROYEK 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Tentang Keselamatan & dan jatuh WS DD tergores atau lecet
Kesehatan Kerja Pada 1 Sosialisasi JSA Galian
Konstruksi Bangunan Bab Manual
XI Pasal 68-71 N0.IPU/JSA/03/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
R N pasal 6 5.2 Alat kerja PROYEK 5.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
Manual
N0.IPU/JSA/03/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
UnloadingMaterial 1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
18 All Shift
Baja Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet
2 2 Hadian
Sosialisasi JSA
Unloading Material baja
N0.IPU/JSA/36/2019
3 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Menurunkan/memin R N PP No.11 Tahun 2.1 Tertimpa Material PROYEK 2.1.1 Material baja jatuh Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
dahan matrial baja 1979 Bab 5 Pasal 28 Baja WS DD sendiri dari atas
dengan manual truk 1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019

3 Membatasi beban
maksimal beban
pengangkatan manual
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2.2 Terjepit Material PROYEK 2.2.1 Saat pengangkatan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A 3 1 3 9 C 23
Baja WS DD material baja
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Menggunakan alat
bantu berupa besi baja
untuk menyungkit
material
4 Tidak mengangkat
sendiri saat beban
melebihi 18 kg
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Mengikat baja R N PP No.11 Tahun 3.1 Terjepit Material PROYEK 2.2.1 Saat Pengkatan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
dengan sling 1979 Bab 5 Pasal 28 Baja WS DD
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Menggunakan alat
bantu berupa besi baja
untuk menyungkit
material
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PP No.11 Tahun 3.2 Tergores oleh tali PROYEK 3.2.1 Saat Pengkatan Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
1979 Bab 5 Pasal 28 sling WS DD
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Membatasi beban
maksimal beban
pengangkatan manual
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 MengangkatMaterial R N PP No.11 Tahun 4.1 Crane Ambruk 4.1.1 Pengangkatan Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
PROYEK
baja dengan crane 1979 Bab 5 Pasal 28 All Shift melebihi SWL Properti
WS DD
Damage
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Flowchart Crane
5 Komunikasi 2 arah
6 P2H Crane
7 Tali Pandu
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency

4.2 Material yang Tidak memakai tali Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
PROYEK
diangkat mengenai All Shift pandu Properti
WS DD
yang lain Damage
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Flowchart Crane
5 Komunikasi 2 arah
6 P2H Crane
7 Tali Pandu
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.3 Tertimpa material Material lepas dari Fatality & 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42
PROYEK
All Shift ikatan sling Properti
WS DD
Damage
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Flowchart Crane
5 Komunikasi 2 arah
6 P2H Crane
7 Tali Pandu
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
2 Inspeksi
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Melepas ikatan sling R N PP No.11 Tahun 5.1 Terjepit Material PROYEK 5.1.1 Saat Pengkatan Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
pada material baja 1979 Bab 5 Pasal 28 Baja WS DD
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019
3 MenggunakanAlat
Penyungkit untuk
menyungkit material
baja Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.2 Tergores oleh tali PROYEK 5.2.1 Saat Pengkatan Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
sling WS DD
1 Daily P5M
2 Sosialisasi JSA
N0.IPU/JSA/36/2019
3 Membatasi beban
maksimal beban
pengangkatan manual
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 6.1 Pekerja tersandung 6.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 4 1 4 16 C 3 1 3 9 C 7
PROYEK
Tahun 1970 tentang dan jatuh All Shift tergores atau lecet Preventive:
WS DD
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO

Tangan atau kaki
tergores atau lecet

1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6
6.2 Alat kerja PROYEK 6.2.1 Alat kerja hilang Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
9 ERECTION BAJA 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 1.2 Pekerja terpeleset 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Monitorin V
All Shift PROYEK
WS DD
N0.IPU/JSA/10/2019
cy:
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit 2.1.1 Tangan terjepit 1 Minor Injury 4 1 3 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 2.2 Area setting crane 2.2.1 Crane roboh atau 1 Lost Time 4 5 4 80 AA Preventive: 3 3 3 27 B 53
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan tidak padat colaps menimpa Injury V
WS DD
Kesehatan Kerja pada pekerja 2 Fatality 1 Daily P5M
2 Pasal 5 3 P2H
4 Ada SIO Operator
crane
6 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
PER.01/MEN/1980
2 Pasal 5 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form : IPU/HSE/F-001/HIRA

2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Property 4 5 4 80 AA Preventive: 3 3 3 27 B 53
Damage
1 Daily P5M
3 P2H
4 Ada SIO Operator
crane
6 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 2.3 Scaffolding tidak 2.3.1 Scaffolding roboh/ 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan layak pakai colaps mengenai Injury V
WS DD
Kesehatan Kerja pada pekerja 1 Daily P5M
5 Pasal 28 3 P2H
mempunyai lisensi
5 PTO Penggunaan
Scafolding
6 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Property 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21
Damage
1 Daily P5M
3 P2H
mempunyai lisensi
5 PTO Penggunaan
Scafolding
6 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pekerjaan Erection R N Undang-Undang No.1 3.1 Mengikat sling ke 3.1.1 Tangan atau jari 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 Preventiv
All Shift PROYEK
Baja Tahun 1970 tentang baja atau saat terjepit dan putus Injury e: V
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 pemasangan baut 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Pasal 13 2 Ada Metode Erection Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
2 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
PERMENAKERTRANS 3 Inspeksi alat kerja
No.PER.01/MEN/1980 Contigency:
tentang K3 pada 1 Tersedia prosedur
kontruksi bangunan pasal panggilan emergency
78-81 2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Pengangkatan 3.2.1 Pekerja terbentur 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang material baja baja Injury Continue
WS DD
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 Ada Riger
Department / Departemen : CIVIL Undang-Undang No.1 Pengangkatan Pekerja terbentur Date of Review / Tanggal Review :
Tahun
List1970
the tentang
Relevant material baja baja RISK
LIST OF Keselamatan Kerja BAB 2 MAXIMUM RISK ASSESEMENT FOR RISK ASSESEMENT FOR REDUCTI
PROCESSES AND Pasalwith
2 Health & SEVERITY SITUATION WITHOUT CONTROL / SITUATION WITH CONTROL / ON / CATEGORY OF HIERARCY CONTROL / STATU
5 APD Contigen
cy:
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Undang-Undang No.1 3.3 Manuver crane 3.3.1 Pekerja terkena 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang atau swing swing crane Injury
WS DD
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.4 Pengangkatan 3.4.1 Sling putus dan 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan material baja ke menimpa pekerja Injury
WS DD
Kesehatan Kerja pada posisi erection 2 Fatality 1 Daily P5M
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 P2H
5 Lifting Plan
6 APD
7 Tidak mengangkat
beban melebihi SWL
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Damage
1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 P2H
5 Lifting Plan
6 APD
7 Tidak mengangkat
beban melebihi SWL
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.5 Pengangkatan 3.5.1 Crane roboh 1 Lost Time 4 5 4 80 AA Preventive: 3 3 3 27 B 53 V

All Shift PROYEK
tidak sesuai SWL menimpa pekerja Injury
WS DD
2 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 P2H
5 Lifting Plan
7 APD
8 Tidak mengangkat
beban melebihi SWL
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency

PER.01/MEN/1980 3 Property 4 5 4 80 AA Preventive: 3 3 3 27 B 53 V
Tentang Keselamatan dan Damage
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
4 P2H
5 Lifting Plan
6 Metode Kerja
7 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.6 Boom crane 3.6.1 Scaffolding roboh 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan menabrak menimpa pekerja Injury
WS DD
Kesehatan Kerja pada scaffolding 2 Fatality 1 Daily P5M
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
5 APD
6 Melakukan komunikasi
2 arah antara rigger &
operator
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Damage
1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
3 Baricade
5 Ada radio Komunikasi
6 APD
7 Melakukan komunikasi
2 arah antara rigger &
operator
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.7 Bekerja 3.7.1 Pekerja jatuh dari 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang diketinggian ketinggian Injury
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 2 2 Fatality 1 Daily P5M
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
5 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.8 Umur beton belum 3.8.1 Kolom Baja roboh 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan cukup menimpa pekerja Injury
WS DD
Kesehatan Kerja pada 2 Fatality 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab 2 APD
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 Data pengecoran
Monitoring:
1 Ada pengawas

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Damage
1 Daily P5M
2 APD
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 Data pengecoran
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.9 Kunci-kunci atau All Shift PROYEK 3.9.1 Tubuh pekerja 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
Tahun 1970 tentang baut terjatuh WS DD tertimpa kunci- Injury 1 Daily P5M
Keselamatan Kerja BAB 2 kunci atau baut 2 Pengikatan kunci
Pasal 2 menggunakan tali
3 Ada JSA Pekerjaan
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
4 Baricade
5 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
g:
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Erection Baja
N0.IPU/JSA/10/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
20 PENGECATAN BAJA 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Pasal 13 2 Weekly Safety Talk Hadian
Baja
N0.IPU/JSA/17/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
20 PENGECATAN BAJA Undang-Undang No.1
Tahun 1970 tentang
Pasal 13
HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Irfan Hatta
Form / Form
No. / No.
Hadian

2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit 2.1.1 Anggota tubuh 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1980 Tentang terjepit e:
WS DD
Keselamatan dan 1 Daily P5M
bangunan konstruksi BAB Umum
2 Pasal 5
Baja
N0.IPU/JSA/17/2019
g:
PERMENAKERTRANS 1 Pengawas Standby
tentang K3 pada Contigency: Contigen
kontruksi bangunan pasal cy:
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pengecatan Baja R N PERMENAKERTRANS 3.1 Menghirup uap cat/ 3.1.1 Terpapar uap 1 Penyakit 4 2 4 32 A Preventive: 3 2 3 18 B 14 Preventiv
All Shift PROYEK
No.PER.01/MEN/1980 thinner cat/thinner Akibat Kerja e: V
WS DD
tentang K3 pada 1 Daily P5M Irfan Hatta /
kontruksi bangunan pasal 2 APD Hadian
87 3 Ada JSA Pengecatan
Baja
N0.IPU/JSA/17/2019
4 Ada Barikade
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian&
PTOMenggunakan
Scafolding
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
R N PER.01/MEN/1970 3.2 Tertimpa material All Shift PROYEK 3.2.1 Pekerja tertimpa 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V Continue
Tentang keselamatan atau alat kerja WS DD material 1 Daily P5M
kerja pasal 2 2 Ada JSA Pengecatan
Baja
N0.IPU/JSA/17/2019
3 APD Contigen
cy:
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Keselamatan Kerja 2 Fatality 1 Daily P5M
Pasal 9 2 Ada JSA Pengecatan
Baja
N0.IPU/JSA/17/2019
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian &
PTOMenggunakan
Scafolding
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 House Keepeng R N PER.01/MEN/1970Tentan 4.1 Pekerja tersandung 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10 Preventiv V
All Shift
gang keselamatan pasal dan jatuh tergores atau lecet e:
3 PROYEK
WS DD 1 Ada JSA Pengecatan
Baja
N0.IPU/JSA/17/2019
2 APD
g:
PERMENAKERTRANS 1 Pengawas standby
kontruksi bangunan pasal
6
Pekerja tersandung
Tangan atau kaki
District / Distrik : JOB SITE ADARO

dan jatuh
PROYEK PEMBANGUNAN GUDANG DINAMIT DETONATOR
tergores atau lecet
Number of Review / Review Ke- :

PERMENAKERTRANS
Persyaratan K3
No.PER.01/MEN/1980 HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
Terkait
tentang K3 pada CODE CODE Jumlah CODE
2 Tersedia team
emergency
emergency
Tentang keselamatan berserakan WS DD 1 P5M
kerja pasal 2 2 PTO Kontruksi Sipil
Umum
Baja
N0.IPU/JSA/17/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
PERMENAKERTRANS 1 Tersedia prosedur
No.PER.01/MEN/1980 panggilan emergency
tentang K3 pada 2 Tersedia team
kontruksi bangunan pasal emergency
6 3 Tersedia peralatan
emergency
21 Pekerjaan 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
Menggerinda Tahun 1970 tentang e:
WS DD
3 Ada JSA Pekerjaan

Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang terjepit e:
WS DD
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
PER.01/MEN/1980 Contigency: Contigen
Tentang Keselamatan dan cy:
Kesehatan Kerja pada 1 Tersedia prosedur
bangunan konstruksi panggilan emergency
pasal 3 2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pekerjaan R N Undang-Undang No.1 3.1 Terjepit atau PROYEK 3.1.1 Tangan atau kaki 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 Preventiv
All Shift
Menggerinda Tahun 1970 tentang tertimpa material WS DD pekerja terjepit Injury e: V
Keselamatan Kerja pasal atau tertimpa 1 Daily P5M Irfan Hatta /
2 material yang 2 Ada JSA Pekerjaan Hadian
digerinda Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
Tentang Keselamatan dan 4 Ada P2H
Kesehatan Kerja pada 5 Ada PTO Menggerinda
bangunan konstruksi 3 (SHE/01/075/PTO)
6 Ada Apar
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Batu gerinda pecah PROYEK 3.2.1 Pekerja terkena 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift
Tahun 1970 tentang WS DD serpihan batu Injury Continue
Keselamatan Kerja pasal gerinda 2 Fatality 1 Daily P5M
2 2 Weekly safety talk Contigen
cy:
3 Ada JSA Pekerjaan
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
PER.01/MEN/1980 whell
District / Distrik : JOB SITE ADARO Batu gerinda pecah


Terkait
PER.01/MEN/1980 CODE CODE Jumlah CODE
Tentang Keselamatan dan 5 Ada PTO Menggerinda
Kesehatan Kerja pada 6 APD
bangunan konstruksi 3 Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.3 Banyak bahan PROYEK 3.3.1 Terjadi kebakaran 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
All Shift
Tahun 1970 tentang mudah terbakar WS DD Injury
Keselamatan Kerja pasal dilokasi kerja 1 Daily P5M
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
3 APD
PER.01/MEN/1980 4 APAR
Tentang Keselamatan dan Monitoring:
Kesehatan Kerja pada 1 Ada pengawas
bangunan konstruksi 3 2 Inspeksi area kerja
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.4 Bekerja PROYEK 3.4.1 Pekerja terjatuh 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift
Tahun 1970 tentang diketinggian WS DD dari ketinggian Injury
Keselamatan Kerja pasal 2 Fatality 1 Daily P5M
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.5 Terjadi kebisingan PROYEK 3.5.1 Pekerja terpapar 1 Penyakit 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B V
All Shift
Tentang Keselamatan dan WS DD kebisingan Akibat Kerja
bangunan konstruksi 2 Ada JSA Pekerjaan
pasal 9 Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung PROYEK 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift
Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet e:
2 Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
2 Penggunaan APD
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6
4.2 Alat kerja PROYEK 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 PTO Kontruksi Sipil
Umum
3 Ada JSA Pekerjaan
Menggerinda
N0.IPU/JSA/22/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency

2 Tersedia team
emergency
emergency
22 PENGELASAN 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 2 4 C 4 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang material dan lecet e:
WS DD
3 Ada JSA Pekerjaan
Pengelasan Material
Baja
NO.IPU/JSA/11/2019
4 APD wajib dan
tambahan
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Pengelasan Material
Baja
NO.IPU/JSA/11/2019
4 APD wajib dan Contigen
tambahan cy:
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Membawa alat 2.1.1 Tangan terjepit alat 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang kerja kerja atau lecet e:
WS DD
Pengelasan Material
Baja
NO.IPU/JSA/11/2019
g:
1 Ada pengawas
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pengelasan R N KEP.186/Men/1999 3.1 Banyak bahan 3.1.1 Kebakaran 1 Property 5 3 4 60 A Preventive: 3 2 3 18 B 42 Preventiv
All Shift PROYEK
Tentang Unit mudah terbakar Damage e: V
WS DD
Penanggulangan diarea pengelasan 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Kebakaran di Tempat 2 Ada JSA Pekerjaan Hadian
Kerja Bab II Pasal 3 Pengelasan Material
Baja
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD
4 Ada Apar
5 P2H
6 Ada Barikade
7 Welder memiliki
kompetensi pengelasan
6G
g:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Bekerja Di
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.2 Kulit tangan All Shift PROYEK 3.2.1 Kulit tangan 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V Continue
Tentang Keselamatan dan melepuh kena WS DD melepuh 1 Daily P5M
Kesehatan Kerja pada percikan api las
Bangunan Konstruksi
pasal 88

Persyaratan K3
PER.01/MEN/1980 Kulit tangan HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
Terkait
Tentang Keselamatan dan melepuh kena CODE CODE Jumlah CODE
Kesehatan Kerja pada percikan api las 2 Ada JSA Pekerjaan
Bangunan Konstruksi Pengelasan Material
pasal 88 Baja
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD Contigen
cy:
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1981 3.3 Asap pengelasan 3.3.1 Terpapar asap las 1 Penyakit 4 2 4 32 A Preventive: 3 2 3 18 B 14 V
All Shift PROYEK
Tentang kewajiban Akibat Kerja
WS DD
melapor penyakit akibat 1 Daily P5M
Pengelasan Material
Baja
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1981 3.4 Kabel las 3.4.1 Tersengat listrik 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
Tentang kewajiban terkelupas All Shift PROYEK Injury dan
melapor penyakit akibat WS DD Fatality
kerja pasal 2 2 Fatality 1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Pengelasan Material
Baja
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD
4 P2H
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.5 Pengelasan 3.5.1 Pekerja terjatuh 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37

All Shift PROYEK
diketinggian dari ketinggian Injury
WS DD
2 Ada JSA Pengelasan
baja di ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 APD Full Body Harnes
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Pengelasan Material
Baja
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
3 Penggunaan APD
g:
Pekerja tersandung
HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT
Tangan atau kaki
Form No. / No. Form : IPU/HSE/F-001/HIRA
dan jatuh
tergores atau lecet Page of. / Halaman Ke- :

1 Pengawas standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.2 Alat kerja All Shift PROYEK 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
berserakan WS DD 1 P5M
umum
PER.01/MEN/1980 3 Ada JSA Pekerjaan
Tentang Keselamatan dan Pengelasan Material
Kesehatan Kerja pada Baja
Bangunan Konstruksi Bab NO.IPU/JSA/11/2019 &
7 Pasal 55 JSA Pengelasan baja di
ketinggian
N0.IPU/JSA/12/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
CLADING Tahun 1970 tentang e:
WS DD
Pasal 13 2 Weekly Safety Talk Irfan Hatta /
3 Ada JSA Pemasangan Hadian
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Pasal 13 2 PTO Kontruksi Sipil
Umum
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pengangkatan R N PER.01/MEN/1980 3.1 Menaikkan material 3.1.1 Material clading 1 Lost Time 4 4 3 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21
All Shift PROYEK
material clading Tentang Keselamatan dan clading terjatuh Injury V
WS DD
secara manual Kesehatan Kerja pada menggunakan tali 2 Fatality 1 Daily P5M
bangunan konstruksi Bab tambang 2 Ada JSA Pemasangan
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Baricade
rami
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Property 4 1 3 12 C Preventive: 3 1 3 9 C 3
Damage
1 Daily P5M

Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Baricade
rami
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Proses pemasangan R N Undang-Undang No.1 4.1 Pemasangan 4.1.1 Tersengat Listrik 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 Preventiv
All Shift PROYEK
clading Tahun 1970 tentang material clading Injury e: V
WS DD
menggunakan Keselamatan Kerja pasal menggunakan bor 2 Fatality 1 Daily P5M Irfan Hatta /
mesin bor 80 & 86 listrik 2 Ada JSA Pemasangan Hadian
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Ada Barikade
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian &
PTOMenggunakan
Scafolding
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
R N Undang-Undang No.1 4.2 Ada banyak 4.2.1 Pekerja kejatuhan 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang pekerjaan lain alat kerja Injury Continue
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 2 disekitar 1 Daily P5M
Pasal 2 pemasangan 2 Ada JSA Pemasangan Contigen
clading Clading cy:
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Baricade
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian &
PTOMenggunakan
Scafolding
4 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift
Keselamatan Kerja BAB 2 PROYEK
Pasal 2 Clading
N0.IPU/JSA/14/2019
2 APD
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency

Bangunan Konstruksi Bab Clading
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
SCAFFOLDING Tahun 1970 tentang e:
WS DD
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit 2.1.1 Tangan tubuh 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pemasangan R N PER.01/MEN/1980 3.1 Menaikkan 3.1.1 Scaffolding jatuh 1 Lost Time 3 2 3 18 B Preventive: 2 2 3 12 C 6 Preventiv
All Shift PROYEK
Scaffolding Tentang Keselamatan dan scaffolding mengenai pekerja Injury e: V
WS DD
Kesehatan Kerja pada 1 Daily P5M Irfan Hatta /
bangunan konstruksi 2 Ada JSA Pemasangan Hadian
Pasal 12-24 Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
4 Ada Barikade
5 Ada ijin kerja ketinggian
6 Pemeriksaan
Kesehatan
7 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang pekerjaan lain material Injury Continue
WS DD
Pasal 2 pemasangan 2 Ada JSA Pemasangan
scaffolding Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 APD Contigen
cy:
4 Baricade
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
Undang-Undang No.1
Tahun 1970 tentang
Pasal 2

2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 3.3 Pemasangan 3.3.1 Scaffolding roboh 1 Lost Time 3 3 4 36 A Preventive: 3 3 3 27 B 9 V
All Shift PROYEK
Tentang Keselamatan dan scaffolding miring mengenai pekerja Injury
WS DD
bangunan konstruksi Bab 2 Ada JSA Pemasangan
5 Pasal 28 Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 APD
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
5 Pekerja Terlatih
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Properti 3 2 4 24 B Preventive: 3 2 3 18 B 6
Damage
1 Daily P5M
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 APD
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
5 Pekerja Terlatih
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 2 2 Fatality 1 Daily P5M
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
g:
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
7 Pasal 55 3 Ada JSA Pemasangan
Scafolding
N0.IPU/JSA/09/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency

25 Pemasangan Dinding 1 Persiapan Material R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
Bata Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet
Keselamatan Kerja Bab 1 Daily P5M Irfan Hatta /
IX pasal 13 2 Weekly Safety Talk Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
bangunan konstruksi Bab 1 Tersedia prosedur
13 pasal 8 panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Menyalakan mesin R N PER.01/MEN/1980 2.1 Jari terjepit 2.1.1 karena tidak Minor injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
mlen dengan elektrik Tentang keselamatan & penutup mesin All Shift mengaitkan tongkat
WS DD
kesehatan Kerja Pada molen penyangga
bangunan Konstruksi penutup dengan 1 P5M
Pasal 55 benar
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Penggunaan APD
4 LOTO
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2.2 Tersengat listrik PROYEK 2.2.1 Kondisi tangan Minor injuri 4 1 4 16 C 1 P5M 3 1 3 9 C 7
All Shift
WS DD basah/ ada kabel
terkelupas 2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Penggunaan APD
4 LOTO
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Mengisi material & R N PER.01/MEN/1981 3.1 tangan 3.1.1 karena adanya besi Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
air kedalam gentong Tentang Kewajiban terperangkap penggiling,dapat
Mixer Melapor Penyakit Akibat dalam gentong PROYEK mengait lengan
All Shift
Kerja Pasal 2 semen WS DD baju
1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Penggunaan APD
4 Penggunaan APD
masker & kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Terpapar debu PROYEK 3.2.1 Debu semen yg Minor Injury 4 1 4 16 C 1 P5M 3 1 3 9 C 7
All Shift
semen material WS DD beterbangan saat
semen akan 2 Sosialisasi JSA
dimasukan Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
3 Penggunaan APD
4 Penggunaan APD
masker & kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Menuang adukan R N PER.01/MEN/1981 4.1 Tangan tersangkut PROYEK 4.1.1 Beban yang berat Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
semen ke artco Tentang Kewajiban kemudi mixer WS DD pada gentong
Melapor Penyakit Akibat berpengaruh pada 1 P5M
Kerja Pasal 2 kemudi

2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Membawa adukan R N PER.01/MEN/1981 5.1 Terpleset & 5.1.1 Area kerja yang Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
semen ke Tentang Kewajiban tersandung All Shift tidak rapi & licin
WS DD
pemasangan bata Melapor Penyakit Akibat
Kerja Pasal 2 1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6 Memasang dinding R N PER.01/MEN/1981 6.1 Jari tangan 6.1.1 saat menekan bata Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
bata Tentang Kewajiban terpukul sendok PROYEK menggunakan
semen All Shift sendok seen
Melapor Penyakit Akibat WS DD
Kerja Pasal 2
1 P5M
2 Sosialisasi JSA
Pemasangan Bata No.
IPU/JSA/23/2019
harneess
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/Men 1981 6.2 Terjatuh dari PROYEK 6.2.1 Kondisi scafolding Lost Time 4 4 4 64 A 1 P5M 3 3 3 27 B 37
All Shift
Tentang keselamatan & ketinggian WS DD yang belum aman Injury
kesehatan Kerja Pada 2 Sosialisasi JSA
Bangunan Konstruksi Bab Pemasangan Bata No.
harneess
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency

emergency
26 Pasang Rangka 1 Persiapan Material R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
Plafon Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet
3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Mensetting rangka R N Undang-Undang No.1 2.1 tergores oleh sisi PROYEK 2.1.1 memegang atau Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
plafon Tahun 1970 tentang material yang tajam WS DD menyentuh sisi
Keselamatan Kerja Bab holo yang tajam 1 Daily P5M
IX pasal 13 2 Weekly Safety Talk
3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2.2 Terkena gunting PROYEK 2.2.1 Terlalu dekat jarak Minor Injuri 4 1 4 16 C 1 Daily P5M 3 1 3 9 C 7
All Shift
pemotong baja WS DD tangan dengan
ringan gunting saat 2 Weekly Safety Talk
pemotongan 3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Menaiki Tangga R N PER.01/Men 1981 3.1 Terpleset & terjatuh 3.1.1 Kondisi septu / Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
Scafolding kurang Tentang keselamatan & dari tangga All Shift Tangga licin
WS DD
dari 2 meter kesehatan Kerja Pada scfolding
2 Pasal 5 2 Weekly Safety Talk
3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD Full body
harnness
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Scafolding Roboh 3.2.1 Pemasangan Minor Injuri 4 1 4 16 C 1 Daily P5M 3 1 3 9 C 7
PROYEK
All Shift scafolding yang
WS DD
tidak standar
3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD Full body
harnness
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Menaikan rangka R N PER.01/Men 1981 4.1 Terjatuh PROYEK 4.1.1 kondisi scafolding Lost Time injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 15
All Shift
plafon & alat kerja Tentang keselamatan & dariscafolding WS DD tidak aman

Bangunan Konstruksi Bab 2 Weekly Safety Talk
N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD Full body
harnness
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Memasang Rangka R N PER.01/Men 1981 5.1 Terjatuh Dari PROYEK 5.1.1 kondisi scafolding Lost Time injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 15
All Shift
Plafon Tentang keselamatan & Scafolding WS DD tidak aman
Bangunan Konstruksi Bab 2 Weekly Safety Talk
N0.IPU/JSA/23/2019
4 APD Full body
harnness
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.2 Tersengat Listrik PROYEK 5.2.1 Ada kabel Lost Time injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 15
All Shift
WS DD terkelupas
1 Daily P5M
3 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/23/2019
4 LOTO
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.3 Tertusuk/Tergores Menyentuh Minor Injuri 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
sisi material yang All Shift material yang tajam
WS DD
tajam
1 Daily P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
N0.IPU/JSA/23/2019
3 APD Sarung Tangan
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N PER.01/MEN/1980 6.2 Alat kerja PROYEK 6.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Tentang Keselamatan dan berserakan WS DD
Kesehatan Kerja pada 1 P5M
Bangunan Konstruksi 2 Ada JSA Pekerjaan
pasal 6 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:

1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
27 PLESTERAN DAN 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
ACIAN Tahun 1970 tentang atau lecet e:
WS DD
3 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
V
1.2 Pekerja terpeleset 1.2.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 3 1 4 12 C Preventive: 2 1 3 6 C 6 Monitorin
All Shift PROYEK
dan jatuh tergores atau lecet g:
WS DD
1 Daily P5M
PER.01/MEN/1980 2 Weekly Safety Talk
Tentang Keselamatan dan 3 Ada JSA Pekerjaan
Kesehatan Kerja pada Pelesteran & Acian
bangunan konstruksi Bab N0.IPU/JSA/15/2019
13 Pasal 8 4 APD wjib dan tambahan Contigen
cy:
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Membawa alat 2.1.1 Tangan terjepit 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang kerja atau lecet e:
WS DD
Pasal 13 2 Ada PTO kontruksi sipil
umum
3 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
emergency
emergency
3 Pekerjaan plesteran R N PER.01/MEN/1981 3.1 Pekerja terkena 3.1.1 Kaki kena cangkul 1 Lost Time 3 2 4 24 B Preventive: 2 2 3 12 C 12 Preventiv
All Shift PROYEK
dan acian dinding Tentang kewajiban cangkul pada saat Injury e: V
WS DD
melapor penyakit akibat pengadukan 1 Daily P5M Irfan Hatta /
kerja pasal 2 2 Ada JSA Pekerjaan Hadian
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Kontruksi Sipil
Umum
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1981 3.2 Terpapar/ terhirup All Shift PROYEK 3.2.1 Iritasi Mata 1 Penyakit 5 2 5 50 A Preventive: 4 2 3 24 B 26 V Continue
Tentang kewajiban semen WS DD 3.2.2 ISPA Akibat Kerja 1 Daily P5M
melapor penyakit akibat 2 Ada JSA Pekerjaan
kerja pasal 2 Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
3 APD Contigen
cy:
Monitoring:
1 Ada pengawas

Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.3 Bekerja 3.3.1 Pekerja jatuh dari 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37

All Shift PROYEK
diketinggian ketinggian Injury
WS DD
2 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
dan JSA Pekerjan
plester di ketinggian
NO. IPU/JSA/16/20019
3 APD
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
g:
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Kesehatan Kerja pada 2 Ada PTO Kontruksi Sipil Contigen
Bangunan Konstruksi Umum cy:
pasal 55 3 Ada JSA Pekerjaan
Pelesteran & Acian
N0.IPU/JSA/15/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
11 PEMASANGAN ATAP 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
Keselamatan Kerja BAB 9 1 Daily P5M Irfan Hatta /
Pasal 13 2 Weekly Safety Talk Hadian
Atap
N0.IPU/JSA/13/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Atap
N0.IPU/JSA/13/2019
3 APD

Undang-Undang No.1
LIST OF Tahun 1970 tentang MAXIMUM RISK ASSESEMENT FOR RISK ASSESEMENT FOR REDUCTI
PROCESSES AND Keselamatan Kerja BAB
with Health & 9 SEVERITY SITUATION WITHOUT CONTROL / SITUATION WITH CONTROL / ON / CATEGORY OF HIERARCY CONTROL / STATU
OPERATIONAL / Safety DETAIL OF HAZARD / TIME / PLACE / ANALYSIS / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI EXISTING CONTROL / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI PENURU VERIFICATION / KATEGORI HIRARKI KONTROL S/
NO ACTIVITY / AKTIVITAS R/NR N/AN Pasal 13 Aspect SCENARIO / SKENARIO KONTROL YANG PETUGAS BATAS PREDIKSI UNTUK SITUASI
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
cy:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pengangkatan atap R N PER.01/MEN/1980 3.1 Menaikkan material 3.1.1 Material atap 1 Lost Time 3 4 3 36 A Preventive: 2 3 3 18 B 18
All Shift PROYEK
secara manual Tentang Keselamatan dan atap menggunakan terjatuh Injury V
WS DD
Kesehatan Kerja pada tali tambang 2 Fatality 1 Daily P5M
bangunan konstruksi 2 Ada JSA Pemasangan
pasal 80 & 86 Atap
N0.IPU/JSA/13/2019
3 Ada Barikade
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
Menggunakan
Scafolding
5 APD
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Property 3 1 3 9 C Preventive: 2 1 3 6 C 3
Damage
1 Daily P5M
2 Ada Barikade
Atap
N0.IPU/JSA/13/2019
4 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
Menggunakan
Scafolding
5 APD
Monitoring:
1 Pengawas Standby
dilapangan
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian & PTO
Menggunakan
Scafolding
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Proses pemasangan R N PER.01/MEN/1981 4.1 Pemasangan atap 4.1.1 Tersengat Listrik 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 Preventiv
All Shift PROYEK
atap menggunakan Tentang Keselamatan dan menggunakan bor Injury e: V
WS DD
mesin bor Kesehatan Kerja pada listrik 2 Fatality 1 Daily P5M Irfan Hatta /
bangunan konstruksi 2 PTO Kontruksi Sipil Hadian
pasal 2 Umum
Atap
N0.IPU/JSA/13/2019
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang pekerjaan lain alat kerja Injury Continue
WS DD
Pasal 2 pemasangan atap 2 Ada JSA Pemasangan Contigen
Atap cy:
N0.IPU/JSA/13/2019
3 Baricade
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency

emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Atap
N0.IPU/JSA/13/2019
3 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 5.1 Pekerja tersandung 5.1.1 Tangan atau kaki Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 2 1 3 6 C 10 Preventiv V
All Shift PROYEK
WS DD
Atap
N0.IPU/JSA/13/2019
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
7 Pasal 55 3 Ada JSA Pemasangan
Atap
N0.IPU/JSA/13/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
29 PEMASANGAN PIPA 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
OLI Tahun 1970 tentang e:
WS DD
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
2 2 PTO Kontruksi Sipil
Umum
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
emergency
emergency
3 Pemasangan Pipa R N Undang-Undang No.1 3.1 Tertimpa material 3.1.1 Anggota tubuh 1 Lost Time 4 2 4 32 A Preventive: 3 2 3 18 B 14 Preventiv
All Shift PROYEK
Oli Tahun 1970 tentang pipa tertimpa pipa Injury e: V
WS DD
2

Pemasangan Pipa PersyaratanNo.1
Undang-Undang K3 Tertimpa material Anggota tubuh HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
Oli Terkait
Tahun 1970 tentang pipa tertimpa pipa CODE CODE Jumlah CODE
WS DD
2 2 Ada JSA Pemasangan Hadian
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
3 APD
5 Ada Barikade
6 Ada Ijin Kerja
7 Ada Pemeriksaan
Kesehatan
tentang K3 pada 2 Inspeksi area kerja
kontruksi bangunan pasal 3 Ada PTO Pekerjaan
3 Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
R N 3.2 Terkena serpihan 3.2.1 Pekerja terkena 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift PROYEK
batu cutting whell batu cuting whell Injury Continue
WS DD
2 Ada JSA Pemasangan Contigen
Pipa Oli cy:
N0.IPU/JSA/18/2019
Undang-Undang No.1 3 APD
Tahun 1970 tentang 4 Pemilihan batu cuting
Keselamatan Kerja pasal whell
2 Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.4 Terjadi Kebakaran All Shift PROYEK 3.4.1 Kebakaran 1 Property 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
Tahun 1970 tentang WS DD Damage 1 Daily P5M
Keselamatan Kerja pasal 2 Ada JSA Pemasangan
2 Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
3 APD
4 Apar
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
All Shift
Keselamatan Kerja pasal PROYEK
2 Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
2 APD Irfan Hatta /
Monitoring: Monitorin Hadian
g:
Bangunan Konstruksi 1 Tersedia prosedur
2 Tersedia team
emergency
emergency
bangunan konstruksi Umum
pasal 6 3 Ada JSA Pemasangan
Pipa Oli
N0.IPU/JSA/18/2019
Monitoring:
Department / Departemen : CIVIL PER.01/MEN/1980 Date of Review / Tanggal Review :

Tentang Keselamatan
List the Relevant dan RISK
LIST OF Kesehatan Kerjalinked
pada MAXIMUM RISK ASSESEMENT FOR RISK ASSESEMENT FOR REDUCTI
Legislation ADDITIONAL PERSON IN DUE FOR SITUATION WITH ADDITIONAL
PROCESSES AND bangunan
with konstruksi
Health & SEVERITY SITUATION WITHOUT CONTROL / SITUATION WITH CONTROL / ON / CATEGORY OF HIERARCY CONTROL / STATU
OPERATIONAL / DETAIL OF HAZARD / TIME / PLACE / ANALYSIS / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI EXISTING CONTROL / PENILAIAN RISIKO UNTUK SITUASI PENURU VERIFICATION / KATEGORI HIRARKI KONTROL S/
NO ACTIVITY / AKTIVITAS R/NR N/AN pasal 6
Safety Aspect SCENARIO / SKENARIO TANPA KONTROL DENGAN KONTROL YANG ADA NAN KONTROL YANG PETUGAS BATAS PREDIKSI UNTUK SITUASI
DAFTAR RINCIAN BAHAYA WAKTU TEMPAT ANALISA KONTROL YANG ADA VERIFIKASI STATU DENGAN KONTROL TAMBAHAN
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
30 PEMASANGAN PIPA 1 Persiapan area kerja R N Undang-Undang No.1 1.1 Tergores material 1.1.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift PROYEK
KOMPRESOR Tahun 1970 tentang e:
WS DD
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit 2.1.1 Anggota tubuh 1 Lost Time 4 2 3 24 B Preventive: 3 2 3 18 B 6 Preventiv V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang terjepit Injury e:
WS DD
2 2 PTO Kontruksi Sipil
Umum
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
emergency
emergency
3 Pemasangan Pipa R N Undang-Undang No.1 3.1 Tertimpa material 3.1.1 Anggota tubuh 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 Preventiv
All Shift PROYEK
Kompresor Tahun 1970 tentang pipa tertimpa pipa Injury e: V
WS DD
2 2 Ada JSA Pemasangan Hadian
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
Umum
4 APD
5 Ada Ijin Kerja
6 Ada Pemeriksaan
Kesehatan
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Terkena serpihan 3.2.1 Pekerja terkena 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift PROYEK
Tahun 1970 tentang batu cutting whell batu cuting whell Injury Continue
WS DD
2 2 Ada JSA Pemasangan Contigen
Pipa Kompresor cy:
N0.IPU/JSA/19/2019
3 APD
4 Pemilihan batu cuting
whell
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift PROYEK
WS DD
9

Undang-Undang
PeraturanNo.1& INSIDEN / PENYAKIT RISIKO LAIN YANG PERLU YANG WAKT
Persyaratan
Tahun 1970 tentangK3 HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
Terkait
Keselamatan Kerja pasal CODE CODE Jumlah CODE
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
4 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.4 Terjadi Kebakaran All Shift PROYEK 3.4.1 Kebakaran 1 Property 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
Tahun 1970 tentang WS DD Damage 1 Daily P5M
Keselamatan Kerja pasal 2 Ada JSA Pemasangan
2 Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
3 APD
4 Apar
tentang K3 pada 2 Inspeksi area kerja
kontruksi bangunan pasal Contigency:
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
All Shift
Keselamatan Kerja pasal PROYEK
2 Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
2 Daily P5M
3 APD
g:
Bangunan Konstruksi 1 Tersedia prosedur
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.2 Alat kerja All Shift PROYEK 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
berserakan WS DD 1 P5M
Umum
Pipa Kompresor
N0.IPU/JSA/19/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
31 Instalasi Listrik All Shift
Listrik
N0.IPU/JSA/28/2019
4 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Menaiki Tangga R N PER.01/Men 1980 2.1 Terjatuh Dari PROYEK 2.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Scafolding Tentang keselamatan & Ketinggian WS DD tidak aman
Bangunan Konstruksi Bab 2 Sosialisasi JSA Instalasi
3 Pasal 12 Listrik
N0.IPU/JSA/28/2019
3 Menggunakan Full
Body Harness
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:

1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Menaikkan material R N PER.01/Men 1980 3.1 Terjatuh Dari PROYEK 2.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
elektrik Tentang keselamatan & Ketinggian WS DD tidak aman
3 Pasal 12 Listrik
N0.IPU/JSA/28/2019
3 Menggunakan Full
Body Harness
sebelum digunakan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Material jatuh PROYEK 3.2.1 jatuh saat Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
menimpa pekerja WS DD menaikan material
1 Daily P5M
Listrik
N0.IPU/JSA/28/2019
3 Penggunaan Helm
Safety
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Instal Kabel Listrik R N PER.01/Men 1980 4.1 Terjatuh dari PROYEK 4.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Tentang keselamatan & ketinggian WS DD tidak aman
3 Pasal 12 Listrik
N0.IPU/JSA/28/2019
3 Menggunakan Full
Body Harness
4 Memakai Sarung
Tangan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.2 Tangan Tergores 4.2.1 Bekerja Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
Benda Tajam All Shift Menggunakan
WS DD
benda tajam
1 Daily P5M
Listrik
N0.IPU/JSA/28/2019
3 Menggunakan Full
Body Harness
4 Memakai Sarung
Tangan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Membobok Beton R N PER.01/Men 1980 5.1 Terjatuh dari 5.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 23
Untuk Dudukan,& Tentang keselamatan & ketinggian tidak aman
Jalur kabel kesehatan Kerja Pada PROYEK
Bangunan Konstruksi Bab All Shift
WS DD
1 Daily P5M

Listrik
N0.IPU/JSA/28/2019
3 Menggunakan Full
Body Harness
4 Memakai Kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5.2 Mata terkena PROYEK 5.2.1 Pecahan beton Lost Time Injuri 4 2 3 32 B Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
pecahan beton WS DD terpental keluar
1 Daily P5M
Listrik
N0.IPU/JSA/28/2019
3 Menggunakan Kaca
mata/ Face Shild
4 Memakai Kaca Mata
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
32 Instalasi AC All Shift
AC
N0.IPU/JSA/29/2019
4 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Pemasangan R N PER.01/Men 1980 2.1 Terjatuh Dari PROYEK 2.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
Evaporator Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 WS DD tidak aman
kesehatan Kerja Pada meter 1 P5M
3 Pasal 12 s/d Pasal 24 instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:

1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
2.2 Terpeleset dari PROYEK 2.2.1 Kondisi licin Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
tangga scafolding WS DD
1 P5M
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Pemasangan R N PER.01/Men 1980 3.1 Terjatuh Dari PROYEK 3.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
kondensor/outdor Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 WS DD tidak aman
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift
1 P5M
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Pembobokan R N PER.01/Men 1980 4.1 Terjatuh Dari PROYEK 4.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
dinding untuk pipa Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 WS DD tidak aman
freon kesehatan Kerja Pada meter 1 P5M
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift
1 P5M
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 Penyambungan pipa R N PER.01/Men 1980 5.1 Terjatuh Dari PROYEK 5.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
freon dari evapor ke Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 WS DD tidak aman
kondensor kesehatan Kerja Pada meter 1 P5M
N0.IPU/JSA/29/2019

Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/Men 1980 5.2 Terpeleset dari PROYEK 5.2.1 Kondisi licin Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6 Penyambungan ke R N PER.01/Men 1980 6.1 Terjatuh Dari PROYEK 6.1.1 Kondisi scafolding Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
All Shift
instalasi listrik Tentang keselamatan & scafolding kurang 2 WS DD tidak aman
N0.IPU/JSA/29/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
6.2 Tersengat Listrik PROYEK Menyentuh kabel Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
WS DD bertegangan
1 P5M
instalasi AC
N0.IPU/JSA/29/2019
4 LOTO
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
All Shift
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency

1 Persiapan R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2
33 Instalasi Lampu HPIT All Shift
Mobilisasi Karyawan
N0.IPU/JSA/37/2019
3 APD
Monitoring:
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Menaiki Tangga R N PER.01/Men 1980 2.1 Terjatuh Dari PROYEK 2.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Scafolding Tentang keselamatan & Ketinggian WS DD tidak aman
3 Pasal 12 Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019
3 Menggunakan Full
Body Harness
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3 Menaikkan material R N PER.01/Men 1980 3.1 Terjatuh Dari PROYEK 2.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 3 24 B Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Lampu HPIT Tentang keselamatan & Ketinggian WS DD tidak aman
N0.IPU/JSA/40/2019
3 Menggunakan Full
Body Harness
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
3.2 Material jatuh PROYEK 3.2.1 jatuh saat Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
menimpa pekerja WS DD menaikan material
1 Daily P5M
Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019
3 Menggunakan Helm
Safety
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 Instal Kabel Listrik R N PER.01/Men 1980 4.1 Terjatuh dari PROYEK 4.1.1 Kondisi scafolding Lost Time Injuri 4 2 4 32 A Preventive: 3 1 3 9 C 23
All Shift
Tentang keselamatan & ketinggian WS DD tidak aman
N0.IPU/JSA/40/2019
3 Menggunakan Full
Body Harness
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4.2 Tangan Tergores 4.2.1 Bekerja Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
PROYEK
Benda Tajam All Shift Menggunakan
WS DD
benda tajam
1 Daily P5M

Lampu HPIT
N0.IPU/JSA/40/2019
3 Memakai Sarung
Tangan
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
5 House Keepeng R N PER.01/Men 1980 5.1 Pekerja tersandung PROYEK 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
Tentang keselamatan & dan jatuh WS DD tergores atau lecet
kesehatan Kerja Pada 1 Sosialisasi JSA Instalasi
Bangunan Konstruksi Bab Lampu HPIT
2 Penggunaan APD
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6
5.2 Alat kerja PROYEK 5.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
34 Pekerjaan Instalasi 1 Persiapan Material R N Undang-Undang No.1 1.1 Pekerja tersandung PROYEK 1.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 2 1 4 8 C Preventive: 2 1 3 6 C 2 Preventiv V
All Shift
Lampu Penerangan Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet e:
2 2 Weekly Safety Talk Irfan Hatta /
Hadian
3 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Daily Inspeksi
2 Tersedia team
emergency
emergency
2 Persiapan alat kerja R N Undang-Undang No.1 2.1 Terjepit PROYEK 2.1.1 Anggota tubuh 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift
Tahun 1970 tentang WS DD terjepit e:
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
g:
1 Pengawas Standby
dilapangan
emergency
emergency
3 Pekerjaan Instalasi R N Undang-Undang No.1 3.1 Terjepit atau PROYEK 3.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv
All Shift
Lampu Penerangan Tahun 1970 tentang tertimpa materia WS DD pekerja terjepit e: V
Keselamatan Kerja pasal kabel trayl atau tertimpa 1 Daily P5M Irfan Hatta /
2 material kabel tray 2 Ada JSA Pekerjaan Hadian
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019

Pekerjaan Instalasi List the Relevant RISK
LIST OF Lampu Penerangan MAXIMUM RISK ASSESEMENT FOR RISK ASSESEMENT FOR REDUCTI
INCIDENT / DISEASE CONTROL / Irfan Hatta //
CHARGE DATE / CONTROL / PENILAIAN RISIKO
NO ACTIVITY / AKTIVITAS R/NR N/AN SCENARIO / SKENARIO KONTROL YANG Hadian
PETUGAS BATAS PREDIKSI UNTUK SITUASI
Tentang Keselamatan dan 4 Ada Ijin Kerja
Kesehatan Kerja pada Ketinggian
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Monitorin
g:
R N Undang-Undang No.1 3.2 Material terjatuh PROYEK 3.2.1 Pekerja tertimpa 1 Lost Time 4 3 4 48 A Preventive: 3 3 3 27 B 21 V
All Shift
Tahun 1970 tentang WS DD material yang jatuh Injury Continue
Keselamatan Kerja pasal Fatality 1 Daily P5M
2 2 Weekly safety talk Contigen
cy:
3 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
PER.01/MEN/1980
Tentang Keselamatan dan 4 APD
Kesehatan Kerja pada Monitoring:
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
R N Undang-Undang No.1 3.3 Pekerja tersetrum PROYEK 3.3.1 Pekerja tersetrum 1 Fatality 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift
Tahun 1970 tentang WS DD listrik
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
3 APD
PER.01/MEN/1980 4 LOTO
Tentang Keselamatan dan Monitoring:
Kesehatan Kerja pada 1 Ada pengawas
bangunan konstruksi 3 2 Inspeksi area kerja
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
Undang-Undang No.1 3.4 Bekerja PROYEK 3.4.1 Pekerja terjatuh 1 Lost Time 4 4 4 64 A Preventive: 3 3 3 27 B 37 V
All Shift
Tahun 1970 tentang diketinggian WS DD dari ketinggian Injury
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
3 Ijin Kerja ketinggian
4 APD
5 pemerikasaan
kesehatan
Monitoring:
1 Ada pengawas
3 Ada PTO Pekerjaan
Ketinggian
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
PER.01/MEN/1980 3.5 Pekerja tergores PROYEK 3.5.1 Tangan tergores 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
All Shift
Tentang Keselamatan dan ujung kabel WS DD kabel tembaga
Kesehatan Kerja pada tembaga 1 Daily P5M
bangunan konstruksi 2 Ada JSA Pekerjaan
pasal 9 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
3 APD
Monitoring:
1 Ada pengawas
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency
4 House Keepeng R N Undang-Undang No.1 4.1 Pekerja tersandung PROYEK 5.1.1 Tangan atau kaki 1 Minor Injury 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 Preventiv V
All Shift
Tahun 1970 tentang dan jatuh WS DD tergores atau lecet e:
2

House Keepeng PersyaratanNo.1
Undang-Undang K3 Pekerja tersandung Tangan atau kaki HAZARD HAZARD Amount / DITAMBAHKAN DITUNJUK U HAZARD
Terkait
Tahun 1970 tentang dan jatuh tergores atau lecet CODE CODE Jumlah CODE
2 Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
2 Penggunaan APD
g:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
pasal 6
4.2 Alat kerja PROYEK 4.2.1 Alat kerja hilang 1 Property Loss 4 1 4 16 C Preventive: 3 1 3 9 C 7 V
All Shift
berserakan WS DD
1 P5M
2 Ada JSA Pekerjaan
Instalasi Lampu
Penerangan
N0.IPU/JSA/20/2019
Monitoring:
1 Pengawas standby
dilapangan
Contigency:
1 Tersedia prosedur
panggilan emergency
2 Tersedia team
emergency
emergency

HIRA Gudang Handak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HIRA Gudang Handak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LIST HIRA

PROYEK WORKSHOP FUEL TRANSPORT FACILITY

RISK MATRIX / MATRIKS RESIKO

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

2 Tersedia team emergency

2 Tersedia team emergency

2 Tersedia team emergency

3 Metode Kerja Pengukuran

2 Tersedia team emergency

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

2 Tersedia team emergency

4 Ada JSA Pengukuran dan

3 Ada JSA penggalian

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

3 Ada radio komunikasi

4 Lisensi Kimper operator

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

3 APD wjib dan tambahan

2 Penggunaan APD wajib

4 Penggunaan APD wajib

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

2 Tersedia team emergency

4 APD wjib dan tambahan

2 Penggunaan APD wajib

3 Ada PTO Perakitan Besi

2 Tersedia team emergency

2 Penggunaan APD wajib

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

2 Inspeksi area kerja

2 Tersedia team emergency

4 APD wajib dan tambahan

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

2 Inspeksi area kerja

3 APD Full Body Harnes

2 Tersedia team emergency

PER.01/MEN/1980 3 Ada JSA Pekerjaan

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

2 Tersedia team emergency

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :

Department / Departemen : CIVIL Date of Review / Tanggal Review :

List the Relevant PREDICTED RISK ASSESEMENT FOR

4 Ada PTO Pekerjaan

2 Tersedia team emergency

3 Penggunaan APD Monitoring: