Form Check Inspeksi Area (Run Of Mine) FRM-SHE-SNS-025

Issued : / /2022

Revisi : A / 00

Kondisi Actual TINGKAT

No ITEM DIPERIKSA KETERANGAN
YA TIDAK RESIKO
1. Komunikasi 2 arah ( P5M ) apakah sudah berjalan B
2. Apakah Job Pending antar Shift sudah berjalan C
Apakah instruksi Kerja Pengawas ke Operator sudah sesuai
3. dengan Prosedur
B

4. A
Apakah sudah dilakukan laminating dan pemberian pembatas/
5. tanggul bila area dumping Lembek
A

Apakah unit Support ( Dozer, WA, dll ) sudah mencukupi dan

6. sesuai peruntukannya
B

7. Apakah ada keretakan atau potensi longsor pada area Dumpingan AA

Apakah penempatan Tower lamp sesuai peruntukan/ penerangan
8. sudah memadai dan dalam kondisi aman ( Tanggul )
A

9. Apakah tempat pijakan unit Dumping sudah datar dan rata A

Apakah Area Dumping sudah memadai untuk melakukan manuver
10. unit dan sesuai arah jarum jam
A

11. Apakah pergerakan Dozer sudah sesuai Kondisi lapangan B

Apakah Dump Man sudah mengarahkan Dump truck sesuai
12. dengan prosedur
A

13. Apakah penempatan pos Dump Man dalam kondisi aman A

14. Apakah jarak Dumping antar unit sudah sesuai Prosedur A
Apakah Supporter dalam mengarahkan unit sudah posisi aman
15. sesuai Prosedur dan menggunakan Radio komunikasi
A

Bila ada unit amblas apakah pengawas selalu memandu proses

16. evakuasi
A

Apakah batas akhir dumping terdapat tanggul pembatas dan Rom

17. dilengkapi dengan informasi rambu-rambu yang cukup
A

TINGKAT RISIKO POTENSI RISIKO KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN PERBAIKAN

Kematian atau Kerugian Barang Besar >US$ 10000 TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh dilakukan
(termasuk pencemaran lingkungan & kerugian sampai tingkat risiko diturunkan. Jika risiko tidak mungkin diturunkan
Extreme > 16
operasionil) sekalipun dengan sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan
dihentikan dan tidak boleh dilakukan
LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to 10000 Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera dilakukan
Resiko Tinggi (High) 10 - 16 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian untuk menurunkan tingkat resiko. Keterlibatan Pimpinan diperlukan
operasionil) untuk pengendalian tersebut.
LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000 (termasuk Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan tingkat
Resiko Sedang
5-9 pencemaran lingkungan & kerugian operasionil) resiko. Pengendalian tambahan harus diterapkan dalam periode waktu
(Moderate)
tertentu.
Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan pemantauan
Resiko Rendah (Low) <5 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara dan
operasionil) dilaksanakan.

Rincian Bahaya Perbaikan Langsung Dilakukan Oleh Tanggal Selesai

Diinspeksi Oleh : Paraf / Tanggal :

Diinspeksi Ulang Oleh : Paraf / Tanggal :
Mengetahui : Paraf / Tanggal :