FORM HSE Nomor Formulir : ABN-FM-HSE-497

Revisi :-
LAPORAN BAHAYA ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
Tanggal : 3 Maret 2015

Jenis Inspeksi : Inspeksi Settling Pond

Tanggal Lokasi/ Status

Reg Deskripsi Temuan Lokasi Komunikasi Bahaya/Aspek Foto Temuan Rekomendasi Foto Perbaikan Cek Terakhir oleh
Temuan Perusahaan
I II III IV

Outlet pengukuran debit Perbaikan longosoran dengan

L-SP-01-22 1-Jan-22 Longsoran Outlet SP 10 SP 10 PT. ABN HSE tidak dapat digunakan penimbunan ulang serta pengecoran Open
dikarenakan longsong
pada outlet pada outlet

Permukaan saluran outlet Aliran air outlet Rusaknya seluruh saluran Perbaikan saluran outlet dengan
L-SP-05-22 5-Jan-22
tergerus air
mengalir tidak PT. ABN HSE
outlet pengerasan kembali
Close Bobby
melalui c-weir

Pengukur Debit Tidak Pengukuran debit tidak

L-SP-12-22 12-Jan-22 tersedia SP 22 PT. ABN HSE-Civil terlaksana Penyedian Pengukuran Debit Open

Tidak Tersedia bangunan Pembuatan gudang kapur dan

L-SP-12-22-1 12-Jan-22 kapur dan tempat SP 23 PT. ABN Civil Rusaknya saluran outlet Open
pengapuran tempat pengelolahan

Ancaman hewan berbisa

Vegetasi rumput tidak
L-SP-13-22 13-Jan-22 terawat dengan baik SP 17 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Close Bobby
melakukan monitoring

Pemancar sinyal sparing Tidak dapat membaca

L-SP-20-22 20-Jan-22 tidak berfungsi SP 17 PT. ABN HSE hasil dan mengirim data Perbaikan unit sparing Open

Peningkatan kekeruhan
L-SP-21-22 21-Jan-22 Pengendapan lumpur SP 3 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Progres
outlet

Jalan akses masuk SP 11 Sarana LV tidak dapat

L-SP-21-22-1 21-Jan-22 tidak dapat dilewatin/rusak SP 11 PT. ABN HSE menuju lokasi titik Perbaikan jalan akses SP 11 Open
penaatan

Update record by, Checked by, Acknowledged by,

Bobby Loys Lengga Binsar Rumahorbo Abdul Rahim

Environment Foreman HSE Superintendent HSE Manager
 FORM HSE : ABN-FM-HSE-497
:-
LAPORAN BAHAYA ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
: 3 Maret 2015

Jenis Inspeksi : Inspeksi Settling Pond

Tanggal Lokasi/ Status

Reg Deskripsi Temuan Lokasi Komunikasi Bahaya/Aspek Foto Temuan Rekomendasi Foto Perbaikan Cek Terakhir oleh
Temuan Perusahaan
I

Outlet pengukuran debit

Perbaikan longosoran dengan
tidak dapat digunakan
L-SP-01-22 16-Feb-22 Longsoran Outlet SP 10 SP 10 PT. ABN HSE dikarenakan longsong penimbunan ulang serta pengecoran Open
pada outlet pada outlet

Pengukur Debit Tidak Pengukuran debit tidak

L-SP-12-22 12-Feb-22 SP 22 PT. ABN HSE-Civil Penyedian Pengukuran Debit Open
tersedia terlaksana

Peningkatan kekeruhan
L-SP-21-22 16-Feb-22 Pengendapan lumpur SP 10 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Open
outlet

Tidak Tersedia bangunan Pembuatan gudang kapur dan

L-SP-12-22-1 12-Feb-22 kapur dan tempat SP 23 PT. ABN Civil Rusaknya saluran outlet Open
pengapuran tempat pengelolahan

Aliran air outlet

Permukaan saluran outlet Rusaknya seluruh saluran Perbaikan saluran outlet dengan
L-SP-05-22 5-Jan-22
tergerus air
mengalir tidak PT. ABN HSE
outlet pengerasan kembali
Close Bobby
melalui c-weir

Vegetasi rumput tidak Ancaman hewan berbisa

L-SP-13-22 13-Jan-22
terawat dengan baik
SP 17 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Close Bobby
melakukan monitoring

Pemancar sinyal sparing Tidak dapat membaca

L-SP-20-22 20-Jan-22 tidak berfungsi SP 17 PT. ABN HSE hasil dan mengirim data Perbaikan unit sparing Close Bobby (11 Februari 2022)

Peningkatan kekeruhan
L-SP-21-22 21-Jan-22 Pengendapan lumpur SP 3 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Close Bobby (13 Februari 2022)
outlet

Jalan akses masuk SP 11 Sarana LV tidak dapat

L-SP-21-22-1 21-Jan-22
tidak dapat dilewatin/rusak
SP 11 PT. ABN HSE menuju lokasi titik Perbaikan jalan akses SP 11 Close Bobby (10 Februari 2022)
penaatan

Update record by, Checked by, Acknowledged by,

Bobby Loys Lengga Binsar Rumahorbo Abdul Rahim

Environment Foreman HSE Superintendent HSE Manager
 FORM HSE : ABN-FM-HSE-497
:-
LAPORAN BAHAYA ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
: 3 Maret 2015

Jenis Inspeksi : Inspeksi Settling Pond

Tanggal Lokasi/ Status

Reg Deskripsi Temuan Lokasi Komunikasi Bahaya/Aspek Foto Temuan Rekomendasi Foto Perbaikan Cek Terakhir oleh
Temuan Perusahaan
I

Perhitungan debit tidak

maksimal serta
L-SP-10-22 10-Mar-22 Longsoran Outlet SP 03 SP 03 PT. ABN HSE mengganggu pengukuran Penurapan Open
parameter TSS

Peningkatan kekeruhan
L-SP-10-22 10-Mar-22 Pengendapan lumpur SP 11 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Close Bobby (14 Maret 2022)
outlet

Vegetasi rumput tidak Ancaman hewan berbisa

L-SP-13-22 13-Mar-22 SP 17 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Open
terawat dengan baik melakukan monitoring

Outlet pengukuran debit Perbaikan longosoran dengan

tidak dapat digunakan
L-SP-01-22 16-Feb-22 Longsoran Outlet SP 10 SP 10 PT. ABN HSE penimbunan ulang serta pengecoran Open
dikarenakan longsong
pada outlet pada outlet

Pengukur Debit Tidak Pengukuran debit tidak

L-SP-12-22 12-Feb-22 SP 22 PT. ABN HSE-Civil Penyedian Pengukuran Debit Open
tersedia terlaksana

Peningkatan kekeruhan
L-SP-21-22 16-Feb-22 Pengendapan lumpur SP 10 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Open
outlet

Tidak Tersedia bangunan Pembuatan gudang kapur dan

L-SP-12-22-1 12-Feb-22 kapur dan tempat SP 23 PT. ABN Civil Rusaknya saluran outlet tempat pengelolahan Open
pengapuran

Aliran air outlet

Permukaan saluran outlet Rusaknya seluruh saluran Perbaikan saluran outlet dengan
L-SP-05-22 5-Jan-22
tergerus air
mengalir tidak PT. ABN HSE
outlet pengerasan kembali
Close Bobby
melalui c-weir

Vegetasi rumput tidak Ancaman hewan berbisa

L-SP-13-22 13-Jan-22 terawat dengan baik SP 17 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Close Bobby
melakukan monitoring

Pemancar sinyal sparing Tidak dapat membaca

L-SP-20-22 20-Jan-22 tidak berfungsi SP 17 PT. ABN HSE hasil dan mengirim data Perbaikan unit sparing Close Bobby (11 Februari 2022)

Peningkatan kekeruhan
L-SP-21-22 21-Jan-22 Pengendapan lumpur SP 3 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Close Bobby (13 Februari 2022)
outlet

Jalan akses masuk SP 11 Sarana LV tidak dapat

L-SP-21-22-1 21-Jan-22 tidak dapat dilewatin/rusak SP 11 PT. ABN HSE menuju lokasi titik Perbaikan jalan akses SP 11 Close Bobby (10 Februari 2022)
penaatan

Update record by, Checked by, Acknowledged by,

Bobby Loys Lengga Binsar Rumahorbo Abdul Rahim

Environment Foreman HSE Superintendent HSE Manager
 FORM HSE : ABN-FM-HSE-497
:-
LAPORAN BAHAYA ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
: 3 Maret 2015

Jenis Inspeksi : Inspeksi Settling Pond

Tanggal Lokasi/ Status

Reg Deskripsi Temuan Lokasi Komunikasi Bahaya/Aspek Foto Temuan Rekomendasi Foto Perbaikan Cek Terakhir oleh
Temuan Perusahaan
I

Tidak Tersedia bangunan

Sebagai stock meterial Pembuatan gudang kapur dan
L-SP-13-22 13-Apr-22 kapur dan tempat SP 21 PT. ABN Civil treatmant tempat pengelolahan Open
pengapuran

L-SP-13-22 13-Apr-22 Rambu Informasi SP 21 SP 21 PT. ABN HSE Papan Koordinat, Botol, Pemasangan Papan Koordinat, Botol, Open
Papan Informasi, Tangga Papan Informasi

Vegetasi rumput tidak Ancaman hewan berbisa

L-SP-13-22 13-Apr-22 SP 20 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Open
terawat dengan baik melakukan monitoring

Pengandapan Lumpur di
L-SP-14-22 14-Apr-22 SP 11 PT. ABN HSE Meningkatnya TSS Pengerukan Lumpur Kolam sp 11 Open
Outlet SP 11

L-SP-13-22 13-Apr-22 Sign In SP 23 SP 23 PT. ABN HSE Papan Koordinat Pemasangan Papan Koordinat Close Muklis (17-04-2022)

Perhitungan debit tidak

L-SP-10-22 10-Mar-22 Longsoran Outlet SP 03 SP 03 PT. ABN HSE maksimal serta Penurapan Open
mengganggu pengukuran
parameter TSS

Peningkatan kekeruhan
L-SP-10-22 10-Mar-22 Pengendapan lumpur SP 11 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Close Bobby (17-03-2022)
outlet

Ancaman hewan berbisa

Vegetasi rumput tidak
L-SP-13-22 13-Mar-22
terawat dengan baik
SP 17 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Close Bobby (17-04-2022)
melakukan monitoring

Outlet pengukuran debit

Perbaikan longosoran dengan
tidak dapat digunakan
L-SP-01-22 16-Feb-22 Longsoran Outlet SP 10 SP 10 PT. ABN HSE dikarenakan longsong penimbunan ulang serta pengecoran Close Kirno (04-05-2022)
pada outlet
pada outlet

L-SP-12-22 12-Feb-22 Pengukur Debit Tidak SP 22 PT. ABN HSE-Civil Pengukuran debit tidak Penyedian Pengukuran Debit Open
tersedia terlaksana

Peningkatan kekeruhan
L-SP-21-22 16-Feb-22 Pengendapan lumpur SP 10 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Open
outlet

Tidak Tersedia bangunan Sebagai stock meterial Pembuatan gudang kapur dan
L-SP-12-22-1 12-Feb-22 kapur dan tempat SP 23 PT. ABN Civil
treatmant tempat pengelolahan
Close Bobby (17-04-2022)
pengapuran

Update record by, Checked by, Acknowledged by,

Bobby Loys Lengga Binsar Rumahorbo Abdul Rahim

Environment Foreman HSE Superintendent HSE Manager
 FORM HSE : ABN-FM-HSE-497
:-
LAPORAN BAHAYA ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
: 3 Maret 2015

Jenis Inspeksi : Inspeksi Settling Pond

Tanggal Lokasi/ Status

Reg Deskripsi Temuan Lokasi Komunikasi Bahaya/Aspek Foto Temuan Rekomendasi Foto Perbaikan Cek Terakhir oleh
Temuan Perusahaan
I

Penumpukan Lumpur
L-SP-18-05-22 18-May-22 Endapan Lumpur SP 23 PT. ABN HSE Sehingga Pengukuran Pengerukan Lumpur Open
Debit Tidak Maksimal

L-SP-18-05-22 18-May-22 Tanggul Retak SP 19 PT. ABN HSE Jebol Tanggul Kolam 2 Penimbuanan dan Perbaika Tanggul Open
dan 3

Vegetasi rumput tidak Ancaman hewan berbisa

L-SP-18-05-22 18-May-22 SP 17 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Open
terawat dengan baik melakukan monitoring

Vegetasi rumput tidak Ancaman hewan berbisa

L-SP-18-05-22 18-May-22 SP 19 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Open
terawat dengan baik
melakukan monitoring

Tidak Tersedia bangunan

L-SP-13-22 13-Apr-22 kapur dan tempat SP 21 PT. ABN Civil Sebagai stock meterial Pembuatan gudang kapur dan Open
pengapuran treatmant tempat pengelolahan

L-SP-13-22 13-Apr-22 Rambu Informasi SP 21 SP 21 PT. ABN HSE Papan Koordinat, Botol, Pemasangan Papan Koordinat, Botol, Open
Papan Informasi, Tangga Papan Informasi

Vegetasi rumput tidak Ancaman hewan berbisa

L-SP-13-22 13-Apr-22 terawat dengan baik SP 20 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Close Muklis (18 Mei 2022)
melakukan monitoring

Pengandapan Lumpur di
L-SP-14-22 14-Apr-22 SP 11 PT. ABN HSE Meningkatnya TSS Pengerukan Lumpur Kolam sp 11 Open
Outlet SP 11

Pengukur Debit Tidak Pengukuran debit tidak

L-SP-12-22 12-Feb-22 tersedia SP 22 PT. ABN HSE-Civil terlaksana Penyedian Pengukuran Debit Open

Peningkatan kekeruhan
L-SP-21-22 16-Feb-22 Pengendapan lumpur SP 10 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Open
outlet

Update record by, Checked by, Acknowledged by,

Bobby Loys Lengga Binsar Rumahorbo Abdul Rahim

Environment Foreman HSE Superintendent HSE Manager
 FORM HSE : ABN-FM-HSE-497
:-
LAPORAN BAHAYA ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
: 3 Maret 2015

Jenis Inspeksi : Inspeksi Settling Pond

Tanggal Lokasi/ Status

Reg Deskripsi Temuan Lokasi Komunikasi Bahaya/Aspek Foto Temuan Rekomendasi Foto Perbaikan Cek Terakhir oleh
Temuan Perusahaan
I

Penumpukan Lumpur
L-SP-18-06-22 18-Jun-22 Endapan Lumpur SP 23 PT. ABN HSE Sehingga Pengukuran Pengerukan Lumpur Open
Debit Tidak Maksimal

Peningkatan kekeruhan
L-SP-19-06-22 16-Jun-22 Pengendapan lumpur SP 10 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Open
outlet

Ancaman hewan berbisa

Vegetasi rumput tidak
L-SP-20-06-22 18-Jun-22 SP 01 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Open
terawat dengan baik melakukan monitoring

Jebol Tanggul Kolam 2

L-SP-1-05-22 16-May-22 Tanggul Retak SP 19 PT. ABN HSE dan 3 Penimbuanan dan Perbaika Tanggul Open

Ancaman hewan berbisa

Vegetasi rumput tidak
L-SP-2-05-22 18-May-22
terawat dengan baik
SP 17 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Close Muklis (18 Juni 2022)
melakukan monitoring

Tidak Tersedia bangunan

Sebagai stock meterial Pembuatan gudang kapur dan
L-SP-3-05-22 13-May-22 kapur dan tempat SP 21 PT. ABN Civil treatmant tempat pengelolahan Open
pengapuran

L-SP-4-22 13-May-22 Rambu Informasi SP 21 SP 21 PT. ABN HSE Papan Koordinat, Botol, Pemasangan Papan Koordinat, Botol, Open
Papan Informasi, Tangga Papan Informasi

Ancaman hewan berbisa

Vegetasi rumput tidak
L-SP-5-04-22 13-Apr-22
terawat dengan baik
SP 20 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Close Muklis (18 Mei 2022)
melakukan monitoring

Pengandapan Lumpur di
L-SP-6-04-22 14-Apr-22 Outlet SP 11 SP 11 PT. ABN HSE Meningkatnya TSS Pengerukan Lumpur Kolam sp 11 Close Bobby (28 Juni 2022)

Pengukur Debit Tidak Pengukuran debit tidak

L-SP-7-02-22 12-Feb-22 tersedia SP 22 PT. ABN HSE-Civil terlaksana Penyedian Pengukuran Debit Close Bobby (28 Juni 2022)

Update record by, Checked by, Acknowledged by,

Bobby Loys Lengga Binsar Rumahorbo Abdul Rahim

Environment Foreman HSE Superintendent HSE Manager
 FORM HSE : ABN-FM-HSE-497
:-
LAPORAN BAHAYA ASPEK KESEHATAN KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
: 3 Maret 2015

Jenis Inspeksi : Inspeksi Settling Pond

Tanggal Lokasi/ Status

Reg Deskripsi Temuan Lokasi Komunikasi Bahaya/Aspek Foto Temuan Rekomendasi Foto Perbaikan Cek Terakhir oleh
Temuan Perusahaan
I

Terjadi longsoran pda

L-SP-18-07-22 18-Jul-22 Longsoran SP 22 PT. ABN HSE outlet SP 22 Perbaikan Outlet Open Kirno (2 Agustus 2022)

Pencemaran Air Badan

L-SP-18-07-22 18-Jul-22 Lantung SP 19 PT. ABN HSE Sungai Pembuatan Kolam iol Trap Close Kirno (2 Agustus 2022)

Penumpukan Lumpur
L-SP-18-07-22 18-Jul-22 Endapan Lumpur SP 10 PT. ABN HSE Sehingga Pengukuran Pengerukan Lumpur Open
Debit Tidak Maksimal

Pengukuran debit dan

L-SP-18-07-22 18-Jul-22 Bak Kontrol SP 10 PT. ABN HSE Pembuatan bak kontrol Open
sampling air limbah

Penumpukan Lumpur
L-SP-18-06-22 18-Jun-22 Endapan Lumpur SP 23 PT. ABN HSE Sehingga Pengukuran Pengerukan Lumpur Open
Debit Tidak Maksimal

Peningkatan kekeruhan
L-SP-19-06-22 16-Jun-22 Pengendapan lumpur SP 10 PT. ABN HSE air yang melintasi saluran Pengerukan lumpur Open
outlet

Ancaman hewan berbisa

L-SP-20-06-22 18-Jun-22 Vegetasi rumput tidak SP 01 PT. ABN HSE bagi petugas yang Pemangkasan vegetasi rumput Open
terawat dengan baik
melakukan monitoring

L-SP-1-05-22 16-May-22 Tanggul Retak SP 19 PT. ABN HSE Jebol Tanggul Kolam 2 Penimbuanan dan Perbaika Tanggul Open
dan 3

Tidak Tersedia bangunan

Sebagai stock meterial Pembuatan gudang kapur dan
L-SP-3-05-22 13-May-22 kapur dan tempat SP 21 PT. ABN Civil treatmant tempat pengelolahan Open
pengapuran

L-SP-4-22 13-May-22 Rambu Informasi SP 21 SP 21 PT. ABN HSE Papan Koordinat, Botol, Pemasangan Papan Koordinat, Botol, Open
Papan Informasi, Tangga Papan Informasi

Update record by, Checked by, Acknowledged by,

Bobby Loys Lengga Binsar Rumahorbo Abdul Rahim

Environment Foreman HSE Superintendent HSE Manager