Formulir MK3L

Ijin Kerja Listrik

No. Ijin Kerja :
Hari / Tgl Pengajuan :
Jumlah Pekerja :
Lokasi :
Bagian :
Uraian Pekerjaan :

Ijin berlaku pada : Tgl : s/d Jam s/d

Kontrol harian : Tgl : Oleh : Paraf :
(oleh SHE ADR) Tgl : Oleh : Paraf :
Tgl : Oleh : Paraf :
Tgl : Oleh : Paraf :
Tgl : Oleh : Paraf :
Tgl : Oleh : Paraf :
Tgl : Oleh : Paraf :
Jenis Ijin Kerja Mengacu Pada IK Utama No : Pihak Yang Berwenang :
Baru Kontraktor :
Lanjutan Supervisor :
Jenis Pekerjaan
Instalasi :
Testing :
Perbaikan :
Lainnya
Daftar Periksa Keselamatan
Semua alat listrik yang akan digunakan / dipasang sudah diperiksa dan dalam kondisi baik
Semua alat listrik / instrumen yang digunakan sesuai dengan voltase listrik
Petugas teknisi listrik ada dan standby di lokasi pekerjaan dan pelerja listrik adalah orang yang ahli
Semua line kabel listrik terpasang dengan benar dan nilai netral ground memenuhi standard
APD pekerja yang berhubungan dengan bahaya listrik disediakan dan digunakan dengan benar
Alat pemadam api, pembatas area, warning sign, dan tagging lock system disediakan
Pekerjaan dilakukan sesuai dengan ketentuan instruksi kerja elektrik

Kondisi Diatas Telah Diperiksa Dan Kondisi Kerja Aman

Sebelum Memulai Pekerjaan
Dibuat oleh Supervisor ADR / Kontraktor Diketahui Manager Bagian Disetujui SHE Officer / Section Head
Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Setelah Pekerjaan Selesai Atau Masa Berlaku Ijin Kerja Habis
Supervisor ADR / Kontraktor Diketahui Manager Bagian Disetujui SHE Officer / Section Head
Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Distribusi: ( ) Lembar Putih di lokasi kerja ( ) Lembar Merah SHE ADR ( ) Lembar Kuning File Document Control ADR
*) Masa berlaku Ijin Kerja Listrik Max.7 hari

ADR-SHE-Form-020 Ver 1.1/21-08-20 [1/2]