Formulir MK3L

Jadwal Pemantauan & Pengukuran K3L

Tanggal :
Bagian :
Lokasi / Unit Usaha :
Bulan
No Parameter K3L Periode Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Jumlah Penderita Sakit
2 Jumlah Kecelakaan
3 Pencahayaan
4 Kebisingan
5 Tingkat Pencemaran Udara
6 Kebersihan Kamar Mandi / Toilet
7 Kebersihan / Kelengkapan Tempat Sampah
8 Kelengkapan Sertifikat Personil
9 Kelengkapan Sertifikat Alat (Incenerator)
10 Kerapian / Kebersihan Area Kerja
11 Kelengkapan APAR
12 Kelengkapan Kotak P3K
13 Kelengkapan Rambu Keselamatan
14 Tingkat Pemakaian APD
15 Kelengkapan Sertifikat WWT Plant
16 Kelengkapan Sertifikat Penyalur Petir
17 Kondisi Drainase / Saluran Pembuangan
18 Kondisi Kabel Listrik
19 Kelengkapan Sertifikat Lift
20 Kelengkapan Sertifikat Forklift
20 Jalur Evakuasi
21 Pemahaman Karyawan akan SHE / K3L
Catatan :

Dibuat Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

ADR-SHE-Form-012 Ver 1.1/19-08-20 [1/2]