INSPEKSI K3 No.

Doc :

Tanggal :

DAFTAR/CEKLIST Rev : 00,

TANGGAL : LAPORAN OLEH :

AREA/PROYEK :

( )
HSE
STATUS VERIFIKASI
NO CEKLIS YANG DIPERIKSA HASIL TEMUAN
BAIK BURUK BAIK BURUK
A. ALAT PELINGDUNG DIRI
Tersedia APD Sesuai
1
Standar
Kondisi APD Masih Baik
2
Dan Layak Di Pakai
APD Dipakai Dengan Baik
3
Dan Benar Oleh Pekerja
B. RAMBU K3
Terpasang Rambu Wajib
1
APD
Terpasang Rambu
Evakuasi, Titik
Kumpul,Dilarang Merokok,
2
Area Parkir, Apar, Kotak
P3K, Rambu b3 dan
Rambu Peringatan K3
C. KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA
Bersih Dari Ceceran Oli,
Bahan Kimia, Sampah,
1
Serta Barang-Barang Yang
Tidak Perlu
Penempatan Majun
Pembersih Bahan Kimia
2
Ditempatkan Di Tempatnya
Dan Tidak Berantakan
Pintu, Kran Dan Semua
Peralatan Di Toilet Dalam
3
Kondisi Baik Dan Layak
Pakai
Dilakukan Kontrol Rutin
Untuk Kebersihan seluruh
4
area kerja serta kerapihan
kelengkapan material kerja.
Kebersihan dan kerapihan
5 barak pekerja ( listrik,
pakaian dll)
D. ALAT PEMADAM API DAN KOTAK P3K
1 Mudah Terlihat Dan
 Terjangkau
Tabung Dalam Keadaan
2
Terisi Dan Tidak Penyok
Masih Ada Kawat Segel
3
Dan Pen Pengaman
Tabung Bersih Dan Tidak
4
Karatan
Ada IK Apar Dan Form
5
Inspeksi Apar
Ketersediaan Obat-Obatan
6 Dan Perlatan PPPK Sesuai
Standar
Ketersediaan Personil
7
Yang Terlatih P3K

Dilakukan oleh Disetujui Oleh

( ) ( )