LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN

AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM

SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
No Obyek Positive Negative Keterangan
No Obyek Positive Negative Keterangan
K3 Kesehatan Kerja
K3 Konstruksi Bangunan
1 K3 Poliklinik
1 K3 Konstruksi bangunan: Tahap
2 Dokter Pemeriksa
perencanaan, kesehatan TK
pembangunan, pemakaian,
3 pemeliharaan
Paramedis hingga pembongkaran
2
4 Personil P3K
Petugas K3 KB: Scaffoder, Ahli K3
Konstruksi (Muda, Madya, Utama)
5 Kotak P3K dan Isinya
3 APD
6 Kantin dan Gizi Kerja, dll
4 Alat-alat berat dan perijinan

5 Manajemen K3 Konstruksi

6 Lainnya:
 LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN
AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Lingkungan Kerja dan Bahan Berbahaya dan Beracun

1 Housekeeping/5s, Toilet

2 K3 Kimia: penanganan bahan B3/ meledak/

terbakar/beracun (ada prosedur, MSDS,
dll), label

3 NAB kimia

4 NAB Fisika: Kebisingan, getaran,

temperature, pencahayaan
5 APD
6 K3 confined space (prosedur kerja, petugas,
dll)

7 K3 deteksi gas, dll (prosedur kerja, petugas,

dll)
8 Personil K3 : petugas & ahli K3 kimia,
petugas ruang terbatas, petugas detector
 gas
LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN
AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Listrik

1 K3 instalasi listrik (PUIL 2000) dan perijinan

2 K3 Penyalur petir (permenaker 02/89) dan

perijinan
3 K3 lift (Permenaker 03/99) dan perijinan

4 Personil K3 Listrik : Teknisi Listrik, Teknisi

Lift. Ahli K3 listrik
5 Inspeksi dan pengujian berkala perlatan/
instalasi
6 Kondisi pengoprasian peralatan/instalasi

7 SOP Kerja Listrik,dll

LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN
AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
 LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN
AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM
No
No Obyek
Obyek Positive
Positive Negative
Negative Keterangan
Keterangan

K3 Penanggulangan
K3 MekanikKebakaran

1
1 Sarana
PAA proteksi kebakaran: aktif (APAR,
detector, alarm hidran, springkler, dll)
2 Forklift, Crane, Hoist
2 Sarana proteksi kebakaran pasif : material
3 NAB kimia

4 Operator K3 Mekanik : Crane, forklift, dll –

ada SIO operator
5 PTP
6 Genset, Mesin produksi/perkakas

7 Operator K3 pesawat tenaga dan produksi

SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
 dinding tahan api/fire retardant, sarana
evakuasi , smoke damper pressurized fan,
komportemenisasi, mapping, layout
No evakuasi Obyek Positive Negative Keterangan
3 Team pemadam kebakaran/organisasi
K3 Pesawat Uap Bejana Tekan
4 Fire drill dan emergency drill
1 K3 PUBT : Boiler, Bejana Tekan
5 Personil pemadam kebakaran terlatih
2 (training
OperatorK3, lisensi
boiler K3,SIO
– Ada dll)
6
3 Ada prosedur
Perijinan tanggap
peralatan darurat,pada
/ pesawat dll K3
mekanik dan PUBT (boiler)
4 NAB Fisika: Kebisingan, LEMBAR
getaran, EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN
temperature, pencahayaanAHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM
5 Lainnya: SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
 LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN
AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Secara Umum

1 Safety induction kepada pekerja,

mitra/subkontraktor , pengunjung/tamu
2 Rambu/marka/safety sign
3 Alat Pelindung Diri/APD

4 Prosedur kerja (SOP), JSA

5 K3 secara umum, safety induction, tata
letak, rambu-rambu safety, pemakaian
APD, gudang, dll

6 Lainnya:

LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN

AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
 LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN
No Obyek Positive Negative Keterangan
No Obyek Positive Negative Keterangan
Penerapan SMK3
Kelembagaan dan Keahlian K3
1 Kebijakan dan komitmen K3
1 P2k3, PJK3
2 Organisasi
3 Pengesahan P2K3
4 Program Kerja

5 Ahli K3
6 Lainnya:

AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM

SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
2 Tingkat penerapan SMK3
3 Audit SMK3
4 Penghargaan K3 (zero accident award,
sertifikat SMK3)
5 Lainnya:
LEMBAR EVALUASI PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN PELATIHAN
AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (AK3) UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA