FORM PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN (PKL)

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM Kelembagaan dan Keahlian K3

1 P2K3, PJK3

2 Organisasi

3 Pengesahan P2K3

4 Program Kerja

5 Ahli K3

Lainnya:

6 - (Safety induction)

- Alat Pelindung diri (APD)

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Penerapan SMK3

1 Kebijakan dan komitmen K3

2 Tingkat penerapan SMK3

3 Audit SMK3

Penghargaan K3 (zero
4 accident award,
sertifikat SMK3)

Lainnya:
5 - (Rambu/marka/safety sign)
- Prosedur Kerja (SOP), JSA
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Penanggulangan Kebakaran

Sarana Proteksi Kebakaran :

1 aktif (APAR, detektor, alarm,
hidran, springkler, dll)
Sarana proteksi kebakaran pasif:
material dinding tahan api/fire
retardant, sarana evakuasi,
2
smoke damper, pressurized fan,
kompartemenisasi, mapping
layout
evakuasi.

Team Pemadam
3
Kebakaran/organisas
i

4 Fire drill dan emergency drill

Personil pemadam kebakaran

5
terlatih (training K3, lisensi K3,
dll)

6 Ada Prosedur Tanggap Darurat, dll

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Listrik

K3 instalasi listrik (PUIL 2000) dan

1
perijinan

K3 penyalur petir
2
(Permenaker 02/89) dan
perijinan
K3 lift (Permenaker 03/99)
3
dan perijinan

Personil K3 Listrik : Teknisi Listrik,

4
Teknisi Lift, Ahli K3 Listrik

Inspeksi dan pengujian

5
berkala peralatan/instalasi

Kondisi
6
pengoperasian
peralatan/instalasi

7 SOP kerja listrik, dll

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

K3 Konstruksi Bangunan
K3 konstruksi bangunan: tahap
perencanaan, pembangunan,
1
pemakaian, pemeliharaan
hingga
pembongkaran
Personil K3 KB : scaffolder, Ahli
2 K3 Konstruksi (Muda, Madya,
Utama)

3 Alat Pelindung Diri

4 Alat-alat berat dan perijinan

5 Manajemen K3 Konstruksi

6 Lainnya:
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Pesawat Uap & Bejanan Tekan

K3 PUBT : boiler,
1
bejana tekan

Operator boiler  ada

2
SIO

Perijinan
peralatan/pesawat
3
pada K3 Mekanik
dan PUBT (boiler)

4 Lainnya:
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Mekanik

Mempunyai operator - Permenaker No. 8 tahun
1 PAA yang berlisensi 2020 (K3 PAA) Pasal 150 -
156 .
Menggunakan jenis Tidak ada garis Permenaker No. 8 tahun
2 Forklift support baterai sehingga dekramasi di tempat 2020 (K3 PAA), Pasal 76 –
sesuai dengan kerja. 77 tentang forklift dan
produknya, Kapasitas 1,5 Pasal 176 tentang
ton, memiliki 1 unit pemeriksaan secara
forklift dipabrik tersebut. berkala.
Operator K3 Memiliki 2 operator Tidak menggunakan Permenaker No. 8 tahun
Mekanik : forklif yang mempunyai APDkacamata google 2020 (K3 PAA) Pasal 150 –
3 lisensi pesawat angkat saat bekerja, untuk 156, Permenaker No. 9
forklift, ada SIO
dan angkut, setiap tahun operator tidak tahun 2010 Pasal 12 – 15.,
operator
dilakukan riksa uji oleh menggunakan sarung Permenaker No. 38 tahun
spesialis PAA dinas tangan dekker. 2016 Pasal 131.
setempat, mempunyai
dokumen maintenance /
record service, operator
sudah menggunakan APD
dengan benar.
Menggunakan Genset - -
4 PTP dengan kapasitas 75 kva.

Jenis genset otomatis Tidak menggunakan APD UU No. 1 tahun 1970,

Genset tenaga diesel dengan safety glove, tidak ada Permenaker No. 38 tahun
5
merk Mitsubishi, memiliki APAR, pipa pembuangan 2016 Pasal 4, Permenaker
 safety sign penggunaan asap (knalpot) tidak No. 38 tahun 2016 Pasal
APD (ear-plug). disalut dengan 131.
menggunakan lapisan
anti panas, tidak ada SOP
cara penggunaan genset.
Ada, memeliki SIO - Permenaker No. 38 tahun
Operator K3 operator SKTTK dari 2016 Pasal 113 - 114
6
Pesawat Tenaga dan ESDM & operator teknisi
Produksi K3 dari Depnaker.

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Kesehatan Kerja

Perusahaan telah
1 K3 poliklinik menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
kerja

Dokter
2
pemeriksa
kesehatan TK

3 Paramedis

4 Petugas P3K
5 Kotak P3K dan isinya

Kantin dan gizi

6
kerja, ergonomic, dll
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Lingkungan Kerja dan Bahan Berbahaya dan Beracun

1 Housekeeping / 5 S, Toilet.

K3 Kimia : penanganan bahan

2 B3/meledak/terbakar/
beracun (ada prosedur, MSDS,
dll), label

3 NAB kimia

NAB fisika : kebisingan,

4
getaran, temperatur,
pencahayaan

5 APD

K3 confined space (prosedur

6
kerja, petugas, dll)

K3 deteksi gas, dll (prosedur

7
kerja, petugas, dll)
Personil K3 : Petugas & Ahli K3
8 Kimia, Petugas ruang
terbatas, petugas detektor
gas