LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN

PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

Kelembagaan dan Keahlian K3

1 P2K3, PJK3

2 Organisasi

3 Pengesahan P2K3

4 Program Kerja

5 Ahli K3

Lainnya:

6 - (Safety induction)

- Alat Pelindung diri (APD)

 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN
PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

Penerapan SMK3

1 Kebijakan dan komitmen K3

2 Tingkat penerapan SMK3

3 Audit SMK3

Penghargaan K3 (zero
4 accident award, sertifikat
SMK3)

Lainnya:

- (Rambu/marka/safety sign)
5
- Prosedur Kerja (SOP), JSA
 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN
PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Penanggulangan Kebakaran

Sarana Proteksi Kebakaran :

aktif (APAR, detektor, alarm,
1
hidran, springkler, dll)
Sarana proteksi kebakaran pasif:
material dinding tahan api/fire
retardant, sarana evakuasi, smoke
damper, pressurized fan,
2 kompartemenisasi, mapping layout
evakuasi.

Team Pemadam
3 Kebakaran/organisasi

4 Fire drill dan emergency drill

Personil pemadam kebakaran

5 terlatih (training K3, lisensi K3,
dll)

6 Ada Prosedur Tanggap Darurat, dll

 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN
PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Listrik

K3 instalasi listrik (PUIL 2000) dan

1 perijinan

K3 penyalur petir (Permenaker

2 02/89) dan perijinan

K3 lift (Permenaker 03/99) dan

3 perijinan

Personil K3 Listrik : Teknisi

Listrik, Teknisi Lift, Ahli K3
4
Listrik

Inspeksi dan pengujian berkala

5 peralatan/instalasi

Kondisi pengoperasian
6 peralatan/instalasi

7 SOP kerja listrik, dll

 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN
PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Konstruksi Bangunan

K3 konstruksi bangunan: tahap

perencanaan, pembangunan,
1 pemakaian, pemeliharaan hingga
pembongkaran

Personil K3 KB : scaffolder, Ahli

2 K3 Konstruksi (Muda, Madya,
Utama)

3 APD

4 Alat-alat berat dan perijinan

5 Manajemen K3 Konstruksi

6 Lainnya:
 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN
PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Pesawat Uap Bejanan Tekan

1 K3 PUBT : boiler, bejana tekan

2 Operator boiler  ada SIO

Perijinan peralatan/pesawat pada

3 K3 Mekanik dan PUBT (boiler)

4 Lainnya:
 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN
PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Mekanik

1 PAA

2 Forklift, Crane, Hoist.

Operator K3 Mekanik : crane,

3
forklift, dll  ada SIO operator

4 PTP

5 Genset, mesin produksi/perkakas,

Operator K3 Pesawat Tenaga dan

6
Produksi
 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN
PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Kesehatan Kerja

1 K3 poliklinik

2 Dokter pemeriksa kesehatan TK

3 Paramedis

4 Petugas P3K

5 Kotak P3K dan isinya

Kantin dan gizi kerja,

6 ergonomic, dll
 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN
PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM
SERTIFIKASI KEMENTRIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
PT. NADI SAMUDERA INDONESIA

No Obyek Positive Negative Keterangan

K3 Lingkungan Kerja dan Bahan Berbahaya dan Beracun

1 Housekeeping / 5 S, Toilet.

K3 Kimia : penanganan bahan

B3/meledak/terbakar/beracun (ada
2
prosedur, MSDS, dll), label

3 NAB kimia

NAB fisika : kebisingan, getaran,

4 temperatur, pencahayaan

5 APD

K3 confined space (prosedur kerja,

6 petugas, dll)

K3 deteksi gas, dll (prosedur kerja,

7 petugas, dll)

Personil K3 : Petugas & Ahli K3

Kimia, Petugas ruang terbatas,
8
petugas detektor gas