FORM PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN (PKL)

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM Kelembagaan dan Keahlian K3
Adanya rapat p2k3
1 P2K3, PJK3 tiap bulan

2 Organisasi

ada
3 Pengesahan P2K3

4 Program Kerja

5 Ahli K3

Lainnya: ada Oleh sekuriti

6 - (Safety induction)

- Alat Pelindung diri (APD)

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Penerapan SMK3
Rapat denga
1 Kebijakan dan komitmen K3 manajemen

Penerapan smk3 90%, gold

2 Tingkat penerapan SMK3

Audit internal- oleh

3 Audit SMK3 auditor internal

Penghargaan K3 (zero Mendapat

accident award, penghargaan gold
4
sertifikat SMK3)

Adanya rambu jalan

Lainnya:
5 - (Rambu/marka/safety sign)
- Prosedur Kerja (SOP), JSA
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Penanggulangan Kebakaran

Sarana Proteksi Kebakaran :
1 aktif (APAR, detektor, alarm,
hidran, springkler, dll)
Sarana proteksi kebakaran pasif:
material dinding tahan api/fire
retardant, sarana evakuasi,
2
smoke damper, pressurized fan,
kompartemenisasi, mapping
layout
evakuasi.

Team Pemadam
3
Kebakaran/organisai

Adanya pelatihan
4 Fire drill dan emergency drill

Personil pemadam kebakaran

5
terlatih (training K3, lisensi K3,
dll)
Adanya erp dan
6 Ada Prosedur Tanggap Darurat, dll bencana tsunami
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Listrik

K3 instalasi listrik (PUIL 2000) dan

1
perijinan

K3 penyalur petir
2
(Permenaker 02/89) dan
perijinan
K3 lift (Permenaker 03/99)
3
dan perijinan

Personil K3 Listrik : Teknisi Listrik,

4
Teknisi Lift, Ahli K3 Listrik

Inspeksi dan pengujian

5
berkala peralatan/instalasi

Kondisi
6
pengoperasian
peralatan/instalasi

7 SOP kerja listrik, dll

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

K3 Konstruksi Bangunan
K3 konstruksi bangunan: tahap
perencanaan, pembangunan,
1
pemakaian, pemeliharaan
hingga
pembongkaran
Personil K3 KB : scaffolder, Ahli
2 K3 Konstruksi (Muda, Madya,
Utama)

3 Alat Pelindung Diri

4 Alat-alat berat dan perijinan

5 Manajemen K3 Konstruksi

6 Lainnya:
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Pesawat Uap & Bejanan Tekan

K3 PUBT : boiler,
1
bejana tekan

Operator boiler  ada

2
SIO

Perijinan
peralatan/pesawat
3
pada K3 Mekanik
dan PUBT (boiler)

4 Lainnya:
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Mekanik

1 PAA

2 Forklift, Crane, Hoist.

Operator K3
Mekanik :
3
crane,
forklift, dll  ada SIO
operator

4 PTP

Genset, mesin
5
produksi/perkakas
,

Operator K3
6
Pesawat Tenaga dan
Produksi
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Kesehatan Kerja

Kerjasama dengan dinkes Belum ada klinik prshan
1 K3 poliklinik Adanya klinik pratama

Ada hiperkes Belum ada

Dokter
2
pemeriksa
kesehatan TK

3 Paramedis

Kerjasama debgan dinas

4 Petugas P3K kesehatan

5 Kotak P3K dan isinya

Kantin dan gizi

6
kerja, ergonomic, dll
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan
Pengawasan Norma K3 Kesehatan Lingkungan Kerja dan Bahan Berbahaya dan
Beracun
Adanya Standar OSHA 1910.22(a)
1 Housekeeping / 5 S, Toilet. (1)
pembinaan
Ada 17 toilet
K3 Kimia : penanganan bahan Ada transpoter,
2 B3/meledak/terbakar/ third party.
beracun (ada prosedur, MSDS,
dll), label
Tidak ada
3 NAB kimia

NAB fisika : kebisingan, Ada uji dibawah

4 nab
getaran, temperatur,
pencahayaan
Ada, Ada pekerja yang tidak
5 APD memakai sarung tangan
dan hairnet
K3 confined space (prosedur ada
6
kerja, petugas, dll)

K3 deteksi gas, dll (prosedur Tidak ada

7
kerja, petugas, dll)
Personil K3 : Petugas & Ahli K3 Tidak ada
8 Kimia, Petugas ruang
terbatas, petugas detektor
gas