FORM PENILAIAN PRAKTEK KUNJUNGAN LAPANGAN (PKL)

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

PEMBINAAN CALON AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UMUM Kelembagaan dan Keahlian K3
Sudah ada P2k3 Panitia Belum 50% mgm Permenaker 4-1987
1 P2K3, PJK3 dan Karyawan

Smk-3 sudah PP 50-2012

2 Organisasi
diterapkan

Sudah Di sahkan
3 Pengesahan P2K3

Dalam Proker Sudah

4 Program Kerja Termaktub Dalam
Kebijakan
Perusahaan
AK sudah ADa
5 Ahli K3

Lainnya: Safety induction

dilaksanakan tim yg
6 - (Safety induction) sudah di beri
pleatihan
- Alat Pelindung diri (APD) APD sudah Berjalan
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Penerapan SMK3
KEbijakan dan
1 Kebijakan dan komitmen K3 Komitment ada dan
terpajang, serta ada
revisi
Gold
2 Tingkat penerapan SMK3

Audit Pertahun
3 Audit SMK3 sudah Berjalan dari
2018-2022

Penghargaan K3 (zero Ada Penghargaan

4 accident award,
sertifikat SMK3)

Marka Sudah
Lainnya: Terpampang dan
5 - (Rambu/marka/safety sign) dapat di baca jelas
- Prosedur Kerja (SOP), JSA
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Penanggulangan Kebakaran

Sarana Proteksi Kebakaran :

1 aktif (APAR, detektor, alarm,
hidran, springkler, dll)
Sarana proteksi kebakaran pasif:
material dinding tahan api/fire
retardant, sarana evakuasi,
2
smoke damper, pressurized fan,
kompartemenisasi, mapping
layout
evakuasi.

Team Pemadam
3
Kebakaran/organisas
i

4 Fire drill dan emergency drill

Personil pemadam kebakaran

5
terlatih (training K3, lisensi K3,
dll)

6 Ada Prosedur Tanggap Darurat, dll

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Listrik

K3 instalasi listrik (PUIL 2000) dan

1
perijinan

K3 penyalur petir
2
(Permenaker 02/89) dan
perijinan
K3 lift (Permenaker 03/99)
3
dan perijinan

Personil K3 Listrik : Teknisi Listrik,

4
Teknisi Lift, Ahli K3 Listrik

Inspeksi dan pengujian

5
berkala peralatan/instalasi

Kondisi
6
pengoperasian
peralatan/instalasi

7 SOP kerja listrik, dll

No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

K3 Konstruksi Bangunan
K3 konstruksi bangunan: tahap
perencanaan, pembangunan,
1
pemakaian, pemeliharaan
hingga
pembongkaran
Personil K3 KB : scaffolder, Ahli
2 K3 Konstruksi (Muda, Madya,
Utama)

3 Alat Pelindung Diri

4 Alat-alat berat dan perijinan

5 Manajemen K3 Konstruksi

6 Lainnya:
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Pesawat Uap & Bejanan Tekan

K3 PUBT : boiler,
1
bejana tekan

Operator boiler  ada

2
SIO

Perijinan
peralatan/pesawat
3
pada K3 Mekanik
dan PUBT (boiler)

4 Lainnya:
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Mekanik

1 PAA

2 Forklift, Crane, Hoist.

Operator K3
Mekanik :
3
crane,
forklift, dll  ada SIO
operator

4 PTP

Genset, mesin
5
produksi/perkakas
,

Operator K3
6
Pesawat Tenaga dan
Produksi
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Kesehatan Kerja

1 K3 poliklinik

Dokter
2
pemeriksa
kesehatan TK

3 Paramedis

4 Petugas P3K

5 Kotak P3K dan isinya

Kantin dan gizi

6
kerja, ergonomic, dll
No Obyek Positive Negative Dasar Hukum Keterangan

Pengawasan Norma K3 Lingkungan Kerja dan Bahan Berbahaya dan Beracun

1 Housekeeping / 5 S, Toilet.

K3 Kimia : penanganan bahan

2 B3/meledak/terbakar/
beracun (ada prosedur, MSDS,
dll), label

3 NAB kimia

NAB fisika : kebisingan,

4
getaran, temperatur,
pencahayaan

5 APD

K3 confined space (prosedur

6
kerja, petugas, dll)

K3 deteksi gas, dll (prosedur

7
kerja, petugas, dll)
Personil K3 : Petugas & Ahli K3
8 Kimia, Petugas ruang
terbatas, petugas detektor
gas