FORM2 HPK

1. General consent adalah Formulir persetujuan umum yang selalu diajukan kepada
pasien atau keluarga sebelum menerima pelayanan rawat inap di rumah sakit.
Berisi :
1. Tata Tertib Rumah Sakit
2. Hak Pasien
3. Kewajiban PasienPelepasan informasi / Privasi

2. Inform Consent penyampaian informasi dari dokter, maupun tenaga medis lainnya,
kepada pasien sebelum suatu tindakan khsusus medis dilakukan.
Contoh: Pasang NGT, DC, RJP, Ekstraksi kuku, ETT, Ventilator, Heacting > 10
,Seluruh tindakan bedah, obgyn, Anestesi / operasi, Tranfusi darah, Dll
3. Formulir assessmet awal dan ulang pasien terminal
4. Formulir pengaduan
5. Formulir penolakan/penghentian terapi
6. Formulir permintaan second opinion
7. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
 Tata cara penggunaan APAR dan pengenalan tugas dari masing-masing helm CODE
RED

Apar adalah alat pemadam api ringan yang berfungsi untuk pencegahan awal jika terjadi

kebakaran di lingkungan rumah sakit. Ada beberapa bagian dari apar yaitu tuas apar, selang

apar,nozel dan pin. Berikut tata cara penggunaan apar :

1.Pastikan apar pada posisi siap untuk digunakan dengan cara mengecek presure apar

dengan kondisi yang baik posisi jarum apar terletak di tengah atau jarum penunjuk

(warna hijau)

2.Buka segel dengan car memutar apar

3.Tarik pin apar

4.Ambil posisi tidak melawan arah angin.

5.Angkat apar, arahkan moncong selang ke titik Api

6.Semprotkan apar dengan cara menekan tuas pada APAR.

Pada pokja MFK ada yang namanya code red. Dan ada bebrap tugas dari masing-masing

helm adapun tugas tugasnya terdiri dari :

1. Helm merah: bertugas untuk memadamkan api

2. Helm putih: bertugas untuk menyelamatkan dokumen

3. Helm kuning: bertugas untuk menyelamatkan Pasien

4. Helm biru: bertugas untuk menyelamatkan aset/ alkes

 Penilaian Resiko Jatuh

Cara penilaian:

1. Skor Humpty Dumpty untuk pediatri : untuk penilaian usia <18 tahun

2. Skala morse fall untuk dewasa : untuk penilaian usia 18-60 tahun

3. Skor Ontario untuk geriatri : untuk penilaian usia >60 tahun

Setiap pasien baru baik di poli maupun di unit gawat darurat wajib dilakukan screening

resiko jatuh

Setiap pasien rawat inap akan dilakukan penilaian ulang skala resiko jatuh setiap pasien

1 kali pindah ke unit lain

Kategori risiko jatuh

1. Humpty Dumpty : RR (7-11) RT (>12)

2. Morse Fall : RR (0-24), RS (25-44), RT (≥45)

3. Ontario : RR (0-5), RS (6-16), RT(17-30)

Gelang identitas warna kuning dan tanda segitiga warna kuning pada bed pasien hanya

diberikan pada pasien dengan resiko sedang dan resiko tinggi

Intervensi pencegahan jatuh dilakukan pada semua kategori baik resiko tinggi, sedang

ataupun resiko rendah.

 KESIMPULAN Formulir ARK

1. TRIASE
i. RESPON TIME WAJIB DIISI
2. PENGANTAR RAWAT INAP
3. TRANSFER PASIEN
i. TANGGAL/JAM DIANTAR DAN DITERIMA WAJIB DIISI
ii. DERAJAT PASIEN HARUS DICENTANG/DILINGKARI
4. FORM DPJP
5. OBSERVASI
6. PRMRJ
7. RUJUKAN
i. TANGGAL DAN JAM KONFIRMASI OLEH RS TUJUAN DIISI
ii. WAJIB PAKAI STEMPEL KOTAK YANG ADA DI UGD
8. UNTUK PASIEN DIRUJUK BERKAS YG WAJIB DI LENGKAPI
a. FORM RUJUKAN
b. PERSETUJUAN DIRUJUK
c. PERMINTAAN AMBULANS
d. OBSERVASI RUJUKAN
e. CHECKLIST BHP, OBAT SAAT MERUJUK
AP Laboratorium dan Radiologi
 POKJA PMKP

Indikator Mutu:

 13 Indikator Mutu Nasional(WAJIB)

1. kepatuhan kebersihan tangan

2. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
3. kepatuhan identifikasi pasien
4. waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. waktu tunggu rawat jalan
6. penundaan operasi elektif
7. kepatuhan waktu visite dokter
8. pelaporan hasil kritis laboratorium
9. kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. kecepatan waktu tanggap complain
13. kepuasan pasien.
 Indikator Mutu Prioritas RS

 Indikator Mutu Prioritas Unit

 Rawat Jalan: WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN

 IGD: WAKTU TANGGAP PASIEN EMERGENSI
 Rawat Inap: KEPATUHAN PENGGUNAAN CAP SBAR DALAM
KONSULTASI PASI SEBAGAI BUKTI KONFIRMASI
 Kebidanan: KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL 1X24 JAM
 Laboratorium: WAKTU TUNGGU PASIEN CITO
 Radiologi: WAKTU TUNGGU HASIL RADIOLOGI
 Apotek: WAKTU TUNGGU OBAT JADI
 RM: KEPATUHAN PEMBERIAN IDENTITAS PADA GELANG PASIEN
 OK: KEPATUHAN SERAH TERIMA PSIEN PASCA OPERASI DI OK KE
RUANG PERAWATAN BIASA
 Gizi: KELENGKAPAN ASUHAN GIZI 1X24 JAM
 Loundry: KETERSEDIAAN PASTOK LINEN
 IPRS: RESPON TIME TERHADAP TROUBLE ALAT
 Kasir: WAKTU TUNGGU PELAYANAN KASIR TERHADAP PASIEN
RAWAT JALAN
 Admin: KETEPATAN PENULISAN IDENTITAS PASIEN PADA
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN DARI RS
6 sasaran keselamatan pasien

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
3. KEWASPADAAN TERHADAP OBAT HIGH ALERT
4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN
OPERASI
5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Insiden Keselamatan Pasien

Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk

pelayanan kepada pasien

Kejadian Sentinel

 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit

 Bayi cukup bulan yang lahir terus menangis dan meninggal dalam perawatan

 Transmisi penyakit kronis atau fatal melalui pemberian darah atau produk darah atau

transplan organ yang terkontaminasi

 Pemerkosaan ,kekerasan ditempat kerja ,termasuk peganiayaan terhadap

pasien,staf ,praktisi ,mahasiswa,orang yang sedang training dan tamu