TRACER AKREDITASI RSU KOTA TANGERANG SELATAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TELUSUR KETERANGAN
SKP I IDENTIFIKASI PASIEN
1. Regulasi:
 KEBIJAKAN identifikasi pasien
 PANDUAN identifikasi pasien
 SPO identifikasi pasien
 SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
 SPO identifikasi sebelum pemberian darah /
produk darah
 SPO identifikasi pasien bayi baru lahir
2. Gelang pasien tersedia:
 Biru mudapria
 Merah mudawanita
 Kuningresiko jatuh
 Merahalergi
 UnguDNR
3. Seluruh pasien terpasang gelang pd saat masuk
RS
4. Perawat menjelaskan fungsi gelang pd pasien pd
saat memasang gelang
5. Gelang digunting oleh perawat pd saat pasien akan
meninggalkan ruangan diakhir perawatan (di IPJ
jika pasien meninggal)
6. Proses identifikasi dgn min. 2 dari 3 identitas yaitu
nama, tanggal lahir, no.RM. (tanyakan nama dan
tgl lahir pd pasien, lalu lihat nama dan no.RM pd
gelang identitas pasien):
 Sebelum pengobatan/tindakan
 Sebelum pemberian obat/produk darah
 Sebelum mengambil darah/specimen
SKP II KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR PEMBERI LAYANAN (PETUGAS KESEHATAN)
1. Regulasi:
 KEBIJAKAN peningkatan komunikasi efektif
 PANDUAN komunikasi efektif antar tenaga
kesehatan
 SPO komunikasi efektif SBAR
 SPO komunikasi lisan/via telpon
 SPO pelaporan hasil pemeriksaan kritis
 SPO komunikasi SBAR pd saat timbang terima
2. Stempel SBAR, komunikasi lisan/telp, pelaporan
nilai kritis tersedia di ruangan
3. Daftar nilai kritis ada di lab dan ruangan
4. Daftar kode alphabet tersedia disetiap ruangan
(dekat telepon)
5. Petugas mampu berkomunikasi menggunakan
SBAR (pd saat melaporkan, timbang terima, dll)
6. proses perintah lisan/via telp sesuai SPO (tulis,
baca ulang, konfirmasi/TBaK. dieja per-huruf
bila tergolong obat LASA. Perintah di stempel di
 CPPT dan ditandatangani DPJP dlm 24 jam /
visite)
7. proses pelaporan nilai kritis sesuai SPO (temuan
nilai kritis segera dilaporkan, distempel di CPPT
dan ditandatangani DPJP dlm 24 jam / visite)
SKP III PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
1. Regulasi :
 KEBIJAKAN obat-obatan yg perlu diwaspadai
 PANDUAN obat-obatan yg perlu diwaspadai
 SPO identifikasi obat high alert
 SPO pelabelan obat high alert
 SPO penyimpanan obat high alert di ruangan
 SPO penyimpanan obat high alert di farmasi
 SPO peresepan obat high alert
 SPO penyiapan obat high alert
 SPO pemberian obat high alert
2. Identifikasi obat high alert:
 Daftar obat high alert disusun oleh panitia
farmasi dan terapi dan dicantumkan di
formularium RS
 Daftar obat high alert tersedia di semua
ruangan
3. Pelabelan obat high alert:
 Obat high alert yg disimpan di farmasi diberi
label
 Obat high alert yang akan digunakan pasien
diberi label oleh farmasi pd saat akan
diserahkan ke perawat
 Sediaan infuse diberi label
4. Penyimpanan obat high alert:
 Obat high alert di ruangan disimpan terkunci
dan dikelola farmasi
 Elektrolit konsentrat tidak ada di ruangan
kecuali VK dan ICU (sesuai regulasi RS)
5. Peresepan obat high:
 Permintaan obat ditulis lengkap di lembar
instruksi pemberian obat dan dibawa ke
farmasi (bersama resep)
 Lembar tersebut diverifikasi dan diparaf oleh
petugas farmasi
6. Penyiapan obat high alert:
 Obat dikemas oleh farmasi dan diberi label
 Pengenceran dilakukan di farmasi
 Dilakukan double check
7. Pemberian obat high alert:
 Pd saat memberikan obat high alert, petugas
ruangan menlakukan double check tentang 5
benar obat pasien, yaitu:
1.benar identitas
2.benar jenis obat
3.benar dosis
4.benar rute dan waktu pemberian
5.tanggal kadaluarsa
 Infuse yg menggunakan obat high alert diparaf
 oleh petugas
 Obat high alert yg sisa dikembalikan ke
farmasi
8. Monitoring oleh farmasi
SKP IV TEPAT LOKASI, PROSEDUR DAN PASIEN OPERASI
1. Regulasi:
 KEBIJAKAN kepastian tepat lokasi, prosedur,
pasien operasi
 PANDUAN kepastian tepat lokasi, prosedur,
pasien operasi
 SPO penandaan lokasi operasi
 SPO pelaksanaan sign in, time out, sign out
2. Lembar surgical safety checklist tersedia dan diisi
dgn benar
3. Satu orang ditunjuk sbg penanggung jawab
surgical safety checklist pd saat operasi
4. Pasien dimarking oleh DPJP sebelum operasi
5. Proses sign in sesuai SPO
6. Proses time out sesuai SPO
7. Proses sign out sesuai SPO
SKP V PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
1. Regulasi:
 KEBIJAKAN hand hygiene
 PANDUAN pengurangan resiko infeksi
 SPO kebersihan tangan
2. Handrub tersedia diseluruh ruangan
3. Tissue dan tempat sampah tersedia di tempat
handwash
4. Petunjuk 5 momment hand hygiene, handrub dan
handwash tersedia.
5. Petugas melaksanakan 5 momment hand hygiene,
handrub dan handwash
6. Dokumen PPI tentang indikator infeksi terkait
pelayanan kesehatan (HAIs)

SKP VI RISIKO JATUH

1. Regulasi:
 KEBIJAKAN asesmen resiko pasien jatuh
 PANDUAN resiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang resiko pasien jatuh
 SPO asesmen resiko pasien jatuh
2. Asesment resiko jatuh di lembar triase dan
pengkajian awal
3. Pasien resiko jatuh dipasang gelang kuning
4. Penanganan resiko jatuh di ruangan sesuai SPO
5. Asesmen ulang pasien resiko jatuh
6. Monitoring dan evaluasi berkala keberhasilan
pengurangan risiko pasien jatuh (Tim Keselamatan
 Pasien Rumah Sakit/TKPRS)
7. Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan
resiko jatuh (TKPRS)
Catatan: