Nama Peserta:____________________________

Tanggal/waktu:________________

Asesor :____________________________ Tempat :________________

CUCI TANGAN STERIL

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Cairan antisetik
2. Apron
3. Kran Air Mengalir
Pelaksanaan
2 Lepaskan perhiasan cincin, gelang. Jam tangan dan pakai apron
3 Gulung lengan baju sampai batas 5 cm di atas siku
4 Basahi kedua tangan sampai lengan, tambahkan cairan
desinfektan kira – kira 5 ml dan usapkan keseluruhan permukaan
tangan yang sudah di basahi
5 Gosok telpak tangan, punggung tangan, sela – sela jari, punggung
kuku, ibu jari tangan dan ujung kuku, dan lanjutkan dengan
menggosok dengan sikat halus dari pergelangan tangan sampai
siku dengan satu arah, proses ini 1 – 2 menit
6 Setelah itu tangan dibilas dengan air mengalir, posisikan jari
tangan lebih tinggi dari siku
7 Hindarkan tangan yang sudah di cuci kontak dengan benda yang
tidak steril
8 Saat mencuci tangan perhatikan agar baju tidak sampai basah

TEKNIK
1 Sistematis
2 Hati-hati
3 Teliti
4 Rapi

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan sebagian
2 : Melakukan semua
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 24

MEMAKAI JAS STERIL

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Jas Steril
2. Lap Tangan Steril
Pelaksanaan
2 Lakukan cuci tangan steril sesuai prosedur
3 Keringkan tangan yang sudah dicuci dengan lap steril

4 Ambil jas dengan memegang garis leher dengan tangan kiri, posisi
tangan kanan tetap tekuk setinggi bahu

5 Masukan tangan kanan ke lubang lengan kanan dan tangan kiri ke

lubang tangan kiri

6 Tali jas operasi bagian belakang atas diikat oleh perawat sirkuler

7 Lepaskan tali dar ikatan di bagian pinggang jas, tali bagian sayap
berikan kepada perawat sirkuler

8 Putar badan dan ambil tali jas dari jepitan korentang, lalu
ikatkan sehingga sayap jas menutupi bagian belakang jas
yang tertunda
9 Cek sayap jas apakah sudah menutupi bagian belakang jas
yang tidak steril
TEKNIK
10 Sistematis
11 Hati-hati
12 Teliti
13 Rapi
Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan tapi kurang sempurna
2 : Melakukan dengan sempurna
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 26
 MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Sarung tangan steril dalam kemasan dengan

Pelaksanaan
2 Cek pembungkus sarung tangan apakah masih dalam kondisi
tersegel dengan baik dan periksa dan periksa tanggal kadarluarsa
3 Kaji adanya luka pada tangan, kuku jaringan dalam kondisi
pendek dan bersih
4 Buka kemasan bagian luar dengan hati – hati, sobek kesamping
jaga bagian sarung tangan tetap steril
5 Lakukan kebersihan tangan dan keringkan

6 Identifikasi sarung tangan kanan dan kiri, kenakan pada tangan

kanan lebih dahulu
7 Dengan ibu jari dan dua jari tangan kiri, pegang tepi manset
sarung tangan
8 Tarik sarung tangan pada tangan kanan dengan masukan tangan
kanan dengan telapak tangan menghadap ke atas, pastikan masing
– masing jari tangan masuk sesuai tempatnya
9 Tarik sarung tangan pada tangan kanan dengan masukan tangan
kanan dengan telapak tangan menghadap ke atas, pastikan masing
– masing jari tangan masuk sesuai tempatnya
10 Dengan hati – hati tarik sarung tangan kiri pastikan masing –
masing jari tangan masuk sesuai tempatnya
11 Tangkupkan kedau tangan dan yakinkan hanya menyentuh bagian
steril saja. Rapikan posisi sarung tangan
TEKNIK
11 Sistematis
12 Hati-hati
 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
13 Teliti
14 Rapi

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan tapi kurang sempurna
2 : Melakukan dengan sempurna
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 28
 MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Sarung tangan steril dalam kemasan dengan

Pelaksanaan
2 Cek pembungkus sarung tangan apakah masih dalam kondisi
tersegel dengan baik dan periksa dan periksa tanggal kadarluarsa
3 Kaji adanya luka pada tangan, kuku jaringan dalam kondisi
pendek dan bersih
4 Buka kemasan bagian luar dengan hati – hati, sobek kesamping
jaga bagian sarung tangan tetap steril
5 Lakukan kebersihan tangan dan keringkan

6 Identifikasi sarung tangan kanan dan kiri, kenakan pada tangan

kanan lebih dahulu
7 Dengan ibu jari dan dua jari tangan kiri, pegang tepi manset
sarung tangan
8 Tarik sarung tangan pada tangan kanan dengan masukan tangan
kanan dengan telapak tangan menghadap ke atas, pastikan masing
– masing jari tangan masuk sesuai tempatnya
9 Tarik sarung tangan pada tangan kanan dengan masukan tangan
kanan dengan telapak tangan menghadap ke atas, pastikan masing
– masing jari tangan masuk sesuai tempatnya
10 Dengan hati – hati tarik sarung tangan kiri pastikan masing –
masing jari tangan masuk sesuai tempatnya
11 Tangkupkan kedau tangan dan yakinkan hanya menyentuh bagian
steril saja. Rapikan posisi sarung tangan
TEKNIK
 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
11 Sistematis
12 Hati-hati
13 Teliti
14 Rapi

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan tapi kurang sempurna
2 : Melakukan dengan sempurna
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 28
 SERAH TERIMA PASIEN PRE OPERASI DARI PERAWAT RUANGAN
KE PERAWAT KAMAR BEDAH

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Oksigen
2. Brankard
3. Standar
4. Tensi meter
5. Pakaian / topi/ selimut pasien
6. Rekam medis pasien
7. Obat – obat premedikasi sesuai kebutuhan
8. Informed consent
9. Form surgical safety chek list
10. Alat tulis
Pelaksanaan
2 Beri salam kepada pasien dan lakukan identifikasi, verifikasi
rencana tindakan, dr bedah, de anestesi, penandaan bila ada
indikasi
3 Pindahkan pasien dari tempat tidur ruangan ke brankard kamar
bedah
4 Lakukan serah terima pasien dari perawat ruangan kepada
perawat kamar bedah
TEKNIK
5 Sistematis
6 Hati-hati
7 Teliti
8 Rapi
Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan tapi kurang sempurna
2 : Melakukan dengan sempurna
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 16

SURGICAL SAFETY CHEKLIST

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Mempersiapkan Alat
1. Formulir Surgical safety check list
2. Formulir pengkajian pre dan post operasi
3. Formulir perhitungan jumlah kassa dan instrumen
4. Alat tulis
Pelaksanaan
2 Sebelum operasi (sign in)
Saat menerima pasien (diruang penerima pasien)
a. Sapa pasien dan lakukan verifikasi pasien
b. Isi formilur surgical safety check list
c. Cek kelengkapan informed consent apakah sudah di tanda
tangani oleh dokter anestesi, dokter operator, pasien/keluarga
dan saksi
d. Cek apakah penandaan lokasi operasi dilakukan (kecuali di
sebut tidak dapat di terapkan)
e. Cek apakah sudah terpasang iv line, pastikan tetesan cairan
infuse berjalan dengan lancar
f. Tanyakan kepada pasien apakah ada riwayat alergi (minta
pasien menyebutkan jenisnya), riwayat asma
g. Cek kelengkapan hasil pemeriksaan penunjang seperti
radiologi, laboratorium dll
h. Cek apakah ada persiapan darah sebutkan jenisnya
i. Cek kesiapan mesin anestesi, obat – obat, benang bedah,
instrument bedah dan kesterilannya kolom yang sudah
disediakan

3 Sebelum insisi (time out)

Diruang tindakan pembedahan
Lakukan kembali pengecekan sesuai prosedur “Time Out”
 NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
di pimpin oleh perawat anestesi atau sirkuler, meliputi :
a. Benar identitas pasien, minta pasien menyebutkan nama
dan tanggal lahir (untuk pasien dengan lokal dan regional
anestesi) sambil cocokkan dengan identitas pasien
b.Minta dokter operator menyebutkan nama dan perannya
dan prosedur yang akan di lakukan, menjelaskan adakah
resiko perdarahan, antibiotik, profilaksis
c. Asisten dokter bedah menyebutkan nama dan perannya
d.Perawat instrumen menyebutkan nama dan perannya,
kelengkapan instrument, jumlah kasa, jarum dan pisau
bedah yang telah di persiapkan
e. Perawat dan dokter anestesi menyebutkan nama dan
perannya dan menjelaskan apakah ada keadaan khusus
yang perlu di perhatikan
f. Untuk operasi SC di tambah : perawat dan dokter anak
menyebutkan nama dan perannya
g.Operasi di mulai
4 Sebelum luka ditutup (sign Out)
Operator menyebutkan tindakan yang telah dilakukan
Perawat Instrumentator
1) Kumpulkan kassa dan instrumen dan hitung kembali
2) Hitung kassa yang ada diarea dan yang belum dipakai
3) Hitung jumlah instrumen, jarum dan pisau bedah yang
sudah digunakan

5 Perawat sirkuler
1. Hitung kasa yang sudah dipakai (yang terdapat dalam
tempat sampah bedah)
2. Jumlah kassa/instrumen yang dipakai + sisa yang belum
di pakai, harus sesuai jumlahnya dengan jumlah
sebelum operasi di mulai, setelah jumlahnya sesuai,
beritahukan kepada dokter operator
3. Catat jumlah kassa dan instrumen yang dipakai dan
sisanya pada formulir penghitungan kasa
4. Setelah operasi selesai, formulir penghitungan kasa di
tanda tangani oleh dokter operator, perawat instrumen
dan perawat sirkuler
TEKNIK
6 Sistematis
7 Hati-hati
8 Teliti
9 Rapi

Keterangan :
Pengisian format menggunakan check list (√ ¿
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan tapi kurang sempurna
2 : Melakukan dengan sempurna
Nilai Batas lulus : 71
Nilai : Σ skor x100 = ....................
2 x item penilaian 16