FORMULIR INVENTARIS FASILITAS SARANA

ALAT BEDAH MINOR

RUANG : Kamar Operasi

BULAN : Juli 2021

JML JML SISA

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI MASUK KELUAR JML TOTAL KET
STANDAR BLN LALU

1. Nierbeken 24 cm 1 1 layak
2. Kom Kecil 9,5 cm 2 2 layak
3. duk klem 9,5 cm (rudolf 3600-09) 4 4 layak
4. gunting benang 11,5 cm (fugimaco) 2 1 tidak layak (tumpul)
5. gunting jaringan 18 cm (HEBU 1852) 1 1 tidak layak (tumpul)
6. gunting jaringan 14,3 cm (zept 08-2801-14) 1 1 tidak layak (tumpul)
7. scapel no 3 12,5 cm (germany 189) 2 1 layak
8. scapel no 4 12,5 cm (germany 189) 1 1 layak
9. needle holder 16 cm (HEBU 2331) 2 2 tidak layak (tumpul)
10. needel holder 15 cm (HEBU 2330) 3 2 tidak layak (tumpul)
11. pinset panjang anatomis sedang 16 cm (zept 10-1002-20) 4 1 layak
12. pinset cirugis sedang 16 cm (zept 10-1200-16) 3 2 layak
13. forcef draping 26 cm (RENZ) 1 1 layak
14. kokher 14 cm (RENZ) 2 2 layak
15. klem pean bengkok 14 cm (RENZ) 1 1 tidak layak (gerigi sudah rusak)
16. klem mosquito lurus 12,5 cm (RENZ) 4 2 tidak layak (gerigi sudah rusak)
17. klem mosquito lurus 12,5 cm (yamaco stainless) 3 2 tidak layak (gerigi sudah rusak)
18. klem pean lurus 14 cm (zept 12-3100-14) 2 1 tidak layak (gerigi sudah rusak)
19. klem pean lurus 14 cm (rudolf 3600-14) 2 1 tidak layak (gerigi sudah rusak)
20. bak instrumen 23 cm 1 1 layak
21. selang suction 210 cm 1 1 layak

Diterima Oleh Diserahkan Oleh

Mey Lys, C. Hutasoit Jinni Simamora, S.Kep

(Manager Keperawatan) (Wa Ka Unit Kamar Operasi)

RUANG : Kamar Operasi
BULAN : Agustus 2022
NO NAMA ALAT
1. KOM
2. NIRBEKEN
3. SCAPEL NO. 3
4. SCAPEL NO. 3
5. SCAPEL NO. 4
6. GUNTING BENANG
7. GUNTING JARINGAN
8. GUNTING JARINGAN
9. GUNTING JARINGAN
10. NEEDLE HOLDER
11. DUK KLEM
12. PINSET ANATOMIS
13. PINSET ANATOMIS
14. PINSET ANATOMIS
15. PINSET ANATOMIS
16. PINSET SIRUGIS
17. PINSET SIRUGIS
18. PINSET SIRUGIS LANCIP
19. PENSTER KLEM
20. DRESSING FORCEP
21. KLEM BABCOCK
22. KLEM PEAN
23. KLEM PEAN
24. KLEM PEAN
25. KLEM PEAN
26. ET
27. KLEM MUSQUITO
28. KLEM MUSQUITO
29. KLEM MUSQUITO
30. KLEM MUSQUITO
31. KOCHER
32. KOCHER MOSQUITO
33. KOCHER
34. KOCHER
35. KLEM USUS
36. LANGEN BACK
37. HAK LANGEN BACK
38. LANGEN BACK RETRAKTOR
39. LANGEN BACK RETRAKTOR
40. SELANG SUCTION
Diserahkan Oleh
Jinni Simamora, S.Kep
FORMULIR INVENTARIS FASILITAS SARANA
ALAT BEDAH MAYOR/UMUM
SPESIFIKASI JML JML SISA MASUK KELUAR JML TOTAL KET
STANDAR BLN LALU
10 CM 2 2 Layak
23 CM 1 1 Layak
13 CM (NB 1091) 1 1 Layak
13 CM (RU 4850-03) 1 1 Layak
14 CM (RU 4850- 04) 2 2 Layak
15 CM (RU 1251-14) 3 2 Tidak Layak (Tumpul)
22 CM ( LAWTON 05-2005) 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
16 CM 2 1 Tidak Layak (Tumpul)
19 CM (ZEPF 08-2805-18) 2 1 Tidak Layak (Tumpul)
21,5 CM ( HB 2333) 2 2 Tidak Layak (Tumpul)
12 CM ( ZEPT 14-110-11) 5 5 Layak
21 CM ( RU 4000-20) 1 1 Layak
21,5 ( ARNES) 1 1 Layak
17 CM ( ZEPT 10-1002-16) 1 1 Layak
15,5 (RU 4000-14) 1 1 Layak
15,5 CM (HB 302) 2 1 Layak
15 CM 2 1 Layak
13 CM (HB 385) 1 1 Layak
25 CM (HB 886)0 3 3 Layak
28 CM (HB 868) 1 1 Layak
18,5 CM (ZEPT 64-1600-18) 1 1 Layak
15 CM (HB 551) 3 3 Layak
15 CM (RENZ) 6 6 Layak
15 CM ( YAMACO) 2 2 Layak
19 CM ( ZEPT 12-2201-18) 2 2 Layak
19 CM ( KTS 17-512) 1 1 Layak
15 CM ( HB 541) 1 1 tidak layak (gerigi sudah rusak)
15 CM ( WEIS ) 1 1 tidak layak (gerigi sudah rusak)
14 CM ( RENZ ) 2 2 tidak layak (gerigi sudah rusak)
15 CM ( YAMAKO) 1 1 tidak layak (gerigi sudah rusak)
15 CM ( HB 581 ) 2 2 Layak
15 CM ( RU 3010-14 ) 2 2 Layak
22 CM ( RENZ ) 1 1 Layak
22 CM ( HB 738 ) 1 1 Layak
25 CM (ELCON 241-461) 2 2 Layak
22 CM ( HB 3165) 2 2 Layak
27 CM 1 1 Layak
26 CM 1 1 Layak
25 CM (RU 7080-01) 1 1 Layak
1 METER 1 1 Layak
Diterima Oleh
Mey Lys, C. Hutasoit
(Wa Ka Unit Kamar Operasi) (Manager Keperawatan)
 FORMULIR INVENTARIS FASILITAS SARANA
ALAT BEDAH SC 1

RUANG : OK
BULAN : Agust 2022

JML JML SISA

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI KODE MASUK KELUAR JML TOTAL KET
STANDAR BLN LALU

1.Nierbeken besar 28 cm 1 1 Layak

2.Nierbeken sedang 24 cm 1 1 Layak
3.Kom kecil 9,5 cm 2 2 Layak
4.Pinset anatomis panjang 21 cm zept 10-1002-20 1 1 Layak
5.Pinset anatomis sedang 15 cm hebu 202 1 1 Layak
6.Pinset cirugis sedang 15 cm rudolf 4100-14 1 1 Layak
7.Pinset couter 19 cm zept 10-1206-18 1 1 Layak
8.Gunting Jaringan 21 cm zepf 08-2801 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
9.Gunting benang 15,5 cm lawton 05-0453 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
10.Duk klem 14,5 cm gmzc 10 HR94 1 1 Layak
11.Duk klem 14,5 cm smic s.s 1 1 Layak
12.Duk klem 14 cm smic s.s 1 1 Layak
13 Duk klem 12 cm zepf 14-1101-11 1 1 Layak
14 Needle Holder 21, 5 cm zept 24-1800-20 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
15 Needle Holder 21, 5 cm aesculap BM237R 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
16 Klem pean panjang bengkok 17 cm Hb 552 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
17 klem pean bengkok 17 cm Hb 552 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
18 klem pean bengkok 14,5 cm metven 2 2 Tidak Layak (Tumpul)
19 klem pean bengkok 14,5 cm merk sdh hilang 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
20 klem pean bengkok 13 cm merk sdh hilang 1 1 Tidak Layak (Tumpul)
21 scapel no 4 14 cm HEBU 1095 1 1 Layak
22 forcep draping 27 cm Rudolf 3891-26 1 1 Layak
23 penster klem 26 cm Rudolf 3910-25 1 1 Layak
24 penster klem 26 cm HEBU 886 4 4 Layak
25 klem lurus besar 18,5 cm ELCON 151-346 1 1 Layak
26 kocher 20 cm HEBU 574 2 2 Layak
27 kocher 18,5 cm Yamaco stainless 2 2 Layak
28 hack langen back 30 cm HEBU 3165 1 1 Layak
29 hak langen 23,5 cm Rudolf 7080 1 1 Layak
30 hack kobra 25,5 cm merk sdh hilang 1 1 Layak
31 selang suction 190 cm 1 1 Layak

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

 Jinni Simamora, S.Kep Mey Lys, C. Hutasoit
(Wa Ka Unit Kamar Operasi) (Manager Keperawatan)
 FORMULIR INVENTARIS FASILITAS SARANA
ALAT BEDAH THT

RUANG : OK
BULAN : Agust 2022

JML JML SISA

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI MASUK KELUAR JML TOTAL KET
STANDAR BLN LALU

1. Kom Sedang 2 2 layak

2. Selang Suction 190 Cm 1 1 layak
3. Mouthgec EM48.0100 1 1 layak
4. Tonsil Forcep EM500180 1 1 layak
5. Adenoid kuret sedang EM460851 1 1 layak
6. Adenoid kuret besar EM460851 1 1 layak
7. Adenoid kuret besar Hibro H460853 1 1 layak
8. Bipotstand 2 2 layak
9. Davis Boylest Besar 2 2 layak
10. Davis Boylest Sedang 1 1 layak
11. Davis Boyles Kecil 2 2 layak
12. Adenoid Klem EM50.0211 1 1 layak
13. Dressing Forcep HB868 1 1 layak
14. Gunting Jaringan 20 cm Zept 08280120 1 1 layak
15. Preparir 30◦ EM500191 1 1 layak
16. Preparir 30◦ EM500201 1 1 layak
17 Prepair 90◦ EM500203 1 1 layak
18 Prepair 90◦ EM140771 1 1 layak
19 Duradisektor 1 1 layak
20 deffer EM500130 1 1 layak
21 bladetonsil EM 50.00.80 1 1 layak
22 needle holder ZEPT 24180020 (20 CM) 1 1 layak
23 needle holder GMC (18 CM) 1 1 layak
24 gunting benang RENZ (12 CM) 1 1 layak
25 pean 30◦ RENZ 1 1 layak
26 pean lurus WEISS 1 1 layak
27 suction 1 1 layak
28 nierbeken 1 1 layak

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

Jinni Simamora, S.Kep Mey Lys, C. Hutasoit

(Wa Ka Unit Kamar Operasi) (Manager Keperawatan)