No.

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

(Central Sterile Supply Department)
TANGGAL ED
UNIT

SET SC (unit OK)

QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pincet anatomis 1
2 Pincet ciruigis 1
3 Langan hak 1
4 Hak Pacul 1
5 Gagang bisturi 1
6 Spatula 1
7 Pancer klem 5
8 Nedfolder 2
9 Gunting jaringan 1
10 Gunting benang 1
11 Klem bengkok besar 2
12 Klembengkok kecil 2
13 Klem Koher 2
14 Klem duk 2
Kom Bengkok, kom
15 1
sedang,kecil
JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD
 No.

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

(Central Sterile Supply Department)
TANGGAL ED
UNIT

SET Bedah Hill (unit

QTY
OK)
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pincet anatomis 1
2 Pincet cirugis 1
3 Langan hak 1
4 Hak Pacul 1
5 Hak pacul cakar 1
6 Gagang bisturi 1
7 Pancer klem 4
8 Nedfolder 1
9 Gunting jaringan 1
10 Gunting benang 1
11 Klem bengkok kecil 4
12 Klem lurus kecil 4
13 Klem duk 2
14 Kom bengkok 1
15 Kom sedang dan kecil 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 No. BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD
JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

(Central Sterile Supply Department)
TANGGAL ED
UNIT

SET Bedah STT (unit

QTY
OK)
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pincet anatomis 1
2 Pincet cirugis 1
3 Langan hak 1
4 Langan hak cakar 1
5 Hak pacul 1
6 Gagang bisturi 1
7 Pancer klem 1
8 Nedfolder 1
9 Gunting jaringan 1
10 Gunting benang 1
11 Klem bengkok kecil 4
12 Klem duk 2
13 Kom bengkok 1
14 Kom sedang dan kecil 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD

No.

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

(Central Sterile Supply Department)

Petugas CSSD
TANGGAL ED
UNIT

SET Partus (Unit VK)

QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pincet Cirugis 1
2 Pincet Anatomis 1
3 Gunting Benang 1
4 Gunting Jaringan 1
5 Gunting Tali Pusar 1
6 Nedfolder 1
7 Klem Lurus Kecil 1
8 Stengah Koher 1
9 Kom Kecil 1
10 Bak Instrumen 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD

Penanggung Jawab Unit Mengetahui

No. Petugas CSSD

FORM.
…………………………………………………… SERAH TERIMA BARANG CSSD
……………………………………………………
(Central Sterile Supply Department)
TANGGAL ED
UNIT

SET Hacting (Unit IGD)

QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pincet Anatomis 1
2 Pincet Cirugis 1
3 Gagang Bisturi 1
4 Gunting Benang 1
5 Gunting Hacting 1
6 Klem Bengkok Kecil 1
7 Klem Lurus Kecil 1
8 Kom Kecil 1
9 Bak Instrumen 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD

No.
Penanggung Jawab Unit Mengetahui Petugas CSSD

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

…………………………………………………… (Central Sterile Supply……………………………………………………
Department)
TANGGAL ED
UNIT

SET Hacting (Unit IGD)

QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pincet Anatomis 1
2 Pincet Cirugis 1
3 Gagang Bisturi 1
4 Gunting Benang 1
5 Gunting Hacting 1
6 Klem Bengkok Kecil 1
7 Klem Lurus Kecil 1
8 Kom Kecil 1
9 Bak Instrumen 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD

Penanggung Jawab Unit Mengetahui Petugas CSSD

No.

…………………………………………………… ……………………………………………………
FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD
(Central Sterile Supply Department)
TANGGAL ED
UNIT

SET GP (Unit R Inap Lt.1)

QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pincet Anatomis 1
2 Pincet Cirugis 1
3 Gunting Benang 1
4 Klem Bengkok Kecil 1
5 Klem Lurus Kecil 1
6 Kom Kecil 1
7 Bak Instrument 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD

Mengetahui
Penanggung Jawab Unit Petugas CSSD

No.
…………………………………………………… ……………………………………………………

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

(Central Sterile Supply Department)

TANGGAL ED
 UNIT

SET GP (Unit R Inap Lt.2)

QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pincet Anatomis 1
2 Pincet Cirugis 1
3 Gunting Benang 1
4 Klem Bengkok Kecil 1
5 Klem Lurus Kecil 1
6 Kom Kecil 1
7 Bak Instrument 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD

Mengetahui
Penanggung Jawab Unit Petugas CSSD

…………………………………………………… ……………………………………………………

No.

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

(Central Sterile Supply Department)
TANGGAL ED
UNIT

SET Umbilicar (Unit Perinatologi)

QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Klem Lurus Kecil 1
2 Gunting Tali Pusar 1
3 Kom Kecil 1
4 Bak Instrumen 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAKMengetahui
LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD
Penanggung Jawab Unit Petugas CSSD

…………………………………………………… ……………………………………………………

No.

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

(Central Sterile Supply Department)

TANGGAL ED
UNIT

SET Kuret (Unit VK)

 QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pancer Klem 1
2 Klem Bengkok Besar 1
3 Klem Lurus Besar 1
4 Klem tena Kulam 1
5 Sonde 1
6 Sim L 1
7 Sim C 1
8 Sendok Kuret No 1-7 1
9 Kom Kecil 1
10 Bak Instrumen 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD

No.

Penanggung Jawab Unit Mengetahui Petugas CSSD

FORM. SERAH TERIMA BARANG CSSD

(Central Sterile Supply Department)
…………………………………………………… ……………………………………………………
TANGGAL ED
UNIT

SET IUD (Unit VK)

 QTY
NO NAMA ALAT KESEHATAN MERK KELUA MASU KET
R K
1 Pancer Klem 1
2 Klem Crocodile 1
3 Sonde 1
4 Klem bengkok besar 1
5 Klem Tena kulum 1
6 Cocor bebek besar 1
7 Cocor bebek sedang 1
8 Cocor bebek kecil 1
9 Kom kecil 1
10 Bak Instrumen 1

JUMLAH

NOTE :
 FORM INI HANYA DIGUNAKAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG DAN JANGAN SAMPAI
HILANG
 BARANG YANG KELUAR DARI UNIT CSSD TANGGUNG JAWAB PETUGAS SETIAP UNIT
 BARANG YANG KELUAR DARI CSSD SUDAH MELALUI CEK KELENGKAPAN
 JIKA PENGEMBALIAN ALAT TIDAK LENGKAP BUKANTANGGUNG JAWAB UNIT CSSD

Penanggung Jawab Unit Mengetahui Petugas CSSD

DAFTAR ALAT KESEHATAN CSSD

…………………………………………………… ……………………………………………………

No Unit Paket/set Kelengkapan Ket

 YA TIDAK
1 IGD Hecting
SC
2 OK Bedah Hill
Bedah STT
Partus
3 VK Kuret
IUD
4 Perina Umbilicar
5 Lt 1 GP
6 Lt 2 GP