DATA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS

KOTA DEPOK TAHUN 2022

PERIODE :

NO UPTD PUSKESMAS KEPALA PJ PROGRAM KESGILUT BESERTA NO HP

UPTD PUSKESMAS
1 Puskesmas Pancoran Mas
2 Puskesmas Depok Jaya
3 Puskesmas Rangkapan Jaya
4 Puskesmas Mampang
5 Puskesmas Cimanggis
6 Puskesmas Tugu
7 Puskesmas Harjamukti
8 Puskesmas Pasir Gunung Selatan
9 Puskesmas Mekarsari
10 Puskesmas Cisalak Pasar
11 Puskesmas Sawangan
12 Puskesmas Pasir Putih
13 Puskesmas Kedaung
14 Puskesmas Pengasinan
15 Puskesmas Cinangka
16 Puskesmas Limo
17 Puskesmas Sukmajaya
18 Puskesmas Abadijaya
19 Puskesmas Baktijaya
20 Puskesmas Pondok Sukmajaya
21 Puskesmas Beji
22 Puskesmas Tanah Baru
23 Puskesmas Kemiri Muka
24 Puskesmas Depok Utara
25 Puskesmas Cipayung
26 Puskesmas Ratu Jaya
27 Puskesmas Cilodong
28 Puskesmas Villa Pertiwi
29 Puskesmas Kalimulya
30 Puskesmas Cinere
31 Puskesmas Tapos
32 Puskesmas Sukatani
33 Puskesmas Jatijajar
34 Puskesmas Cilangkap
35 Puskesmas Cimpaeun
36 Puskesmas Sukamaju Baru
37 Puskesmas Bojongsari
38 Puskesmas Duren Seribu

INSTRUMEN PEMANTAUAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS

 KOTA DEPOK TAHUN 2022
NAMA PUSKESMAS : _________________________________

TANGGAL MONEV : _________________________________

1. KETENAGAAN

NO JENIS JML STATUS PENDIDIKAN PELATIHAN YANG SUDAH PERNAH

TENAGA TERAKHIR DIIKUTI BESERTA TAHUNNYA
L P PNS NON
PNS
1 Dokter Gigi

2 Perawat Gigi

2. RUANGAN

KEBERADAAN
NO JENIS RUANGAN KETERANGAN
ADA TIDAK

1 Ruang Pemeriksaan Gigi      

2 Luas Ruangan     Luas ruangan : 

3 Ventilasi      

4 Wastafel dengan air mengalir      

3. ALAT KESEHATAN & PERLENGKAPAN

A. ALAT KESEHATAN
STANDAR KONDISI DI PUSKESMAS
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL JML KETERANGAN
Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah    
- Enamel Access Cutter 1 buah    
- Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil (spoon 1 buah
excavator small)    
- Eksavator berbentuk sendok ukuran sedang 1 buah
(spoon excavator medium)    
1
- Eksavator berbentuk sendok ukuran besar (spoon 1 buah
excavator large)    
- Double Ended Applier and Carver 1 buah    
- Spatula plastik 1 buah    
- Hatchet 1 buah    
- Batu asah 1 buah    
2 Bein lurus besar 1 buah    
3 Bein lurus kecil 1 buah    
Bor intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet
Hand Piece (kecepatan tinggi) (round, inverted dan
4 fissure) 1 set    
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
5 1 set
(kecepatan rendah) (round, inverted dan fissure)    
6 Ekskavator berujung dua (besar) 5 buah    
7 Ekskavator berujung dua (kecil) 5 buah    
8 Gunting operasi gusi (Wagner) 12 cm 1 buah    
9 Handpiece contra angle 1 buah    
10 Handpiece straight 1 buah    
11 Kaca mulut datar no 4 tanpa tangkai 5 buah    
12 Klem/ pemegang jarum jahit (mathieu standar) 1 buah    
Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari :      
- Kursi gigi 1 buah    
- Cuspidor unit 1 buah    
13
- Meja instrumen 1 buah    
- Foot controller untuk handpiece 1 buah    
- Kompresor oilless 1 PK 1 buah    
14 Jarum exterpasi 1 set    
15 Jarum K-File (15-40) 1 set    
16 Jarum K-File (45-80) 1 set    
17 Light curing 1 buah    

18 Mikromotor dengan straight dan contra angle hand 1 buah

piece (low speed micro motor portable)    
19 Pelindung jari 1 buah    
20 Pemegang matrix (matrix holder) 1 buah    
21 Penahan lidah 1 buah    
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer distal) 1 buah    
23 Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer mesial) 1 buah    
24 Penumpat plastis 1 buah    
25 Periodontal probe 1 buah    
26 Penumpat semen berujung dua 1 buah    
27 Pinset gigi 5 buah    
28 Polishing bur 1 set    

29 Skeler standar, bentuk cangkul kiri (type chisel/ 1 buah

mesial)    

30 Skeler standar, bentuk cangkul kanan (type chisel/ 1 buah

mesial)    
31 Skeler standar, bentuk tombak (type hook) 1 buah    

32 Skeler standar, black kiri dan kanan (type chisel/ 1 buah

mesial)    
33 Skeler ultrasonik 1 buah    
34 Sonde lengkuas 5 buah    
35 Sonde lurus 5 buah    
36 Spatula pengaduk semen 1 buah    
37 Spatula pengaduk semen ionomer 1 buah    
Set tang pencabutan dewasa (set)      
- Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah    
- Tang gigi premolar rahang atas 1 buah    
- Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah    
- Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah    
- Tang molar 3 rahang atas 1 buah    
38
- Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah    
- Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah    
- Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 buah    
- Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah    
- Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah    
- Tang sisa akar rahang bawah 1 buah    
Set tang pencabutan gigi anak      
39
- Tang gigi anterior rahang atas 1 buah    
 - Tang molar rahang atas 1 buah    
- Tang molar susu rahang atas 1 buah    
- Tang sisa akar rahang atas 1 buah    
- Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah    
- Tang molar rahang bawah 1 buah    
- Tang sisa akar rahang bawah 1 buah    
40 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 buah    
41 Skalpel, mata pisau bedah (kecil) 1 buah    
42 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah    
43 Tangkai kaca mulut 1 buah    

B. PERALATAN
STANDAR KONDISI DI PUSKESMAS
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL JML KETERANGAN
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 buah    
2 Korentang, penjepit sponge (foerster) 1 buah    
3 Lampu spiritus isi 120 cc 1 buah    
4 Lemari peralatan 1 buah    
5 Lempeng kaca pengaduk semen 1 buah    
6 Needle destroyer 1 buah    
7 Silinder korentang steril 1 buah    
8 Sterilisator kering 1 buah    
9 Tempat alkohol (dappen glas) 1 buah    
Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50 x
10 1 buah
70 mm)    
11 Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm) 1 buah    
12 Waskom bengkok (neirbeken) 1 buah    

C. SARANA PENUNJANG LAINNYA SELAMA MASA PANDEMI

NO SARANA PENUNJANG JAWABAN/ KETERANGAN
1 Apakah FKTP memanfaatkan Teknologi, Informasi Jika “iya”, jelaskan caranya ?
dan Komunikasi (TIK) dalam pelayanan Kesgimul
selama pandemi COVID-19?
2 Bagaimana implementasi skrining dan triase saat
kunjungan pasien ke FKTP?
3 Apakah FKTP melakukan Administrasi tata kelola Jika Ya, bagaimana cara pemanfaatannya?
pasien dan lingkungan kerja pelayanan Kesgimul?
4 Bagaimana pengendalian infeksi di lingkungan
kerja (desinfeksi dan sterilisasi) di FKTP?
5 Apa yang dilakukan FKTP dalam Manajemen dan
Monitoring Kesehatan tenaga kesehatan gigi dan
mulut?
6 Apakah FKTP melakukan pengaturan aliran udara Jika Ya, bagaimana melakukan pengaturannya?
di ruangan pelayanan Kesgimul?
7 Apakah ruangan pelayanan Kesgimul memiliki
jendela?
8 Apakah ruangan pelayanan Kesgimul memiliki
exhaust fan?
9 Apakah ruangan pelayanan Kesgimul memiliki
hepafilter?
10 Bagaimana penyediaan sarana prasarana PPI di
FKTP?
11 Bagaimana pengaturan dan pengelolaan ruangan
pelayanan Kesgimul?
 12 Apakah tersedia tempat pemakaian (donning) dan
pelepasan (doffing) APD?
13 Bila tidak tersedia ruangan khusus donning dan
doffing, bagaimana pengaturan donning dan
doffing di FKTP?
14 Apakah dilakukan pelatihan PPI untuk tenaga
kesehatan?
15 Apakah memiliki Tim PPI?
16 Apakah memiliki SOP PPI?
17 Apakah terdapat pengaturan zonasi/ruangan di
FKTP?
18 Apakah dilakukan sosialisasi sistematika alur kerja Jika Ya, bagaimana sosialisasi dilakukan?
di FKTP?
19 Apakah di FKTP melaksanakan Teledentistry?
20 Apakah di FKTP dilakukan Deteksi dan penapisan
(skrining) Pasien Pra kunjungan dengan membagi
kasus Emergensi/Urgen/Elektif?
21 Apakah di FKTP dilakukan penjadwalan pasien Jika Ya, bagaimana cara menjadwalkan pasien?
elektif?
22 Apakah dilakukan deteksi dan penapisan (Skrining) Jika Ya, bagaimana cara melakukannya?
pasien saat kunjungan?
23 Apakah dilakukan pengukuran suhu?
24 Apakah dilakukan pengukuran saturasi oksigen?
25 Apakah tersedia APD sesuai rekomendasi PB PDGI
atau WHO di FKTP?
26 Apakah terdapat informasi etika batuk dan bersin Jika Ya, bagaimana informasi disampaikan?
untuk pasien?
27 Apakah dilakukan skrining Covid-19 secara berkala Jika Ya, kapan dilaksanakan?
untuk tenaga kesehatan?
28 Apakah memiliki high volume evacuator (HVE)?
29 Apakah memiliki saliva ejector?
30 Apakah tersedia cotton roll?
31 Apakah tersedia pelindung kerongkongan (throat
shield)?
32 Apakah tersedia rubber dam?
33 Apakah tersedia benang retraksi gingiva?
34 Apakah tersedia mouth prop/bite block?
35 Apakah pasien berkumur dengan dengan obat
antiseptik?
36 Apakah dilakukan Pembersihan Lingkungan Kerja?
37 Apakah dilakukan Pengelolaan Peralatan Medis? Jika Ya, bagaimana melakukannya?
38 Apakah dilakukan Pengelolaan Limbah Medis?
39 Apakah dilakukan pelayanan Teledentistry untuk
Follow up Kondisi Pasien?
40 Apakah dokter gigi pernah terinfeksi Covid-19?
41 Apakah perawat gigi pernah terinfeksi covid-19?
42 Apakah pernah melakukan penutupan pelayanan
selama pandemi covid-19?
43 Apakah FKTP melakukan penyesuai kegiatan Jika Ya, sebutkan bagaimana kegiatan tersebut dilaksanakan?
UKGS?
44 Apakah FKTP melakukan penyesuai kegiatan Jika Ya, sebutkan bagaimana kegiatan tersebut dilaksanakan?
UKGM?

4. JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN

TIDAK
NO JENIS PELAYANAN DILAKSANAKAN KETERANGAN
DILAKSANAKAN
 Pencabutan satu gigi      
a. Tanpa suntikan      
1
b. Dengan suntikan      
c. Dengan komplikasi      
2 Penambalan tetap satu gigi susu atau gigi tetap
dengan GIC      
3 Penambalan tetap satu gigi susu atau gigi tetap
dengan komposit/ tambalan      
Penambalan sementara satu gigi susu atau gigi
4
tetap      
5 Perawatan gigi (pulpa & atau saluran akar)
     
6 Pembersihan karang gigi per regio
     
7 Kuretase per gigi
     
8 Open boor
     
9 Eksisi mucocele
     
10 Operkulektomi
     
11 Insisi abses
     
12 Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 3
     
13 Perawatan luka dengan jahitan > 3,
penambahan setiap satu jahitan      
14 Buka jahitan
     
15 Grinding
     
16 Cetak
     
17 Gigi tiruan sebagian akrilik - plat akrilik dengan 1
gigi pertama      
18 Gigi tiruan sebagian penambahan gigi tiap
elemen berikutnya      
19 Rebasing
     
20 Relining
     
21 Reparasi plat akrilik - penambahan gigi tiap
elemen      
22
Reparasi plat akrilik - penambahan per klamer
     

5. PENCATATAN & PELAPORAN

KONDISI DI PUSKESMAS
NO JENIS STANDAR MINIMAL
JML KETERANGAN
1 Buku Register Pelayanan sesuai kebutuhan    
2 Kartu Rekam Medis sesuai kebutuhan    
3 Formulir Informed Consent sesuai kebutuhan    
4 Formulir Rujukan sesuai kebutuhan    
5 Surat Keterangan Sakit sesuai kebutuhan    
Formulir dan Surat Keterangan lain
6 sesuai kebutuhan pelayanan yang sesuai kebutuhan
diberikan    

6. CAKUPAN PKP KESEHATAN GIGI DAN MULUT JANUARI – JUNI 2022

 Tahun 2022
No Indikator Kinerja Target
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 81%

2 Cakupan pembinaan kesehatan gigi di 61%

masyarakat
3 Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan 81%
mulut di SD/MI
4 Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan 81%
mulut siswa SD
5 Cakupan penanganan siswa SD yang 100%
membutuhkan perawatan kesehatan gigi

7. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Petugas Monev: TTD

1. ________________________

2. ________________________

Mengetahui Penanggung Jawab Program Kesgilut

Kepala UPTD Puskesmas ___________________ UPTD Puskesmas _____________________

(____________________________________) (__________________________________)
NIP. ________________________________ NIP. _______________________________