DAFTAR TILIK PENILAIAN CALON WAHANA RUMAH SAKIT

PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

Nama RS : RST. Dr. Asmir Salatiga

Alamat : Jl. Moewardi No. 50
Kelurahan : Kutowinangun Kidul
Kecamatan : Tingkir
Kabupaten/Kota : KOTA SALATIGA
Telepon : 298326045

Puskesmas terdekat
Nama Jarak
Klinik Hesti Wira Sakti 1 km

Alternatif Puskesmas terdekat

Nama Jarak
Puskesmas Sidorejo Kidul 2 km

1 Tingkat dukungan terhadap PIDGI

Dukungan terhadap PIDGI Setuju Tidak Setuju
Kepala Rumah Sakit V

2 Jumlah kasus
No Jenis Kasus Jumlah Ket.
1 Jumlah kasus cabut per bulan 60 Data Juni 2022
2 Jumlah kasus tambal per bulan 120 Data Juni 2022
3 Jumlah kasus bengkak per bulan 40 Data Juni 2022

3 Akreditasi Wahana
Akreditasi Wahana Ya Tidak
Akreditasi wahana V

4 Jaringan internet
Jaringan Internet Ya Tidak
 Ketersediaan jaringan internet V

5 Ketersediaan Sumber Daya Manusia

No Jenis SDM Jumlah Ket.
1 Dokter Gigi 1
2 Terapis Gigi Mulut 4
3 Staf Kesehatan lainnya

6 Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti pelatihan pendamping PIDGI
Pendamping dan Pelatihan Ya Tidak
Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti pelatihan
V
pendamping

7 Kunjungan pasien
Kunjungan pasien Orang Ket.
Rata-rata kunjungan pasien gigi perhari 20

8 Set alat diagnostik standar

Tersedia Kondisi Baik
No Set Alat Diagnostik Standar
Jumlah Jumlah %
1 Kaca mulut 15
2 Kaca Sonde Lengkung
3 Periodontal Probe 1
4 Pinset Gigi 15

9 Set dental unit

Tersedia Kondisi Baik
No Set Dental Unit
Jumlah Jumlah %
1 Dental Unit dan Dental stool 2
2 Cuspidor Unit 2
3 Meja Instrumen 2
4 Foot Controller untuk Hand Piece 2
5 Kompresor Oilless 1 PK 2
6 Handpiece Highspeed 4
7 Handpiece Lowspeed (straight and contra angle) 3
10 Set perawat gigi
Tersedia Kondisi Baik
No Set Perawat Gigi
Jumlah Jumlah %
1 Enamel Access Cutter 1

2 Eksavator bentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 8

Excavator Small)

3 Eksavator bentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon 5

Excavator Medium)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon
4
Excavator Large)
5 Double Ended Applier and Carver 2
6 Spatula Plastik 1
7 Hatchet 2
Highspeed Diamond Bur Assorted Hand Piece (round,
8 25
inverted dan fissure)
Lowspeed Diamond bur Kontra Angle Hand Piece
9 (round, inverted dan fissure) 10

10 Ekskavator berujung 2 (besar) 6

11 Ekskavator berujung 2 (kecil) 6
12 Light Curing 2
13 Perumpat plastik 6
14 Penumpatan semen berujung dua 2
15 Spatula pengaduk semen 2
16 Spatula pengaduk semen ionomer 2
17 Polishing bur 3
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1
19 Penahan lidah 1
Set Tang Pencabutan Dewasa
20 Tang gigi anterior rahang atas 2
21 Tang gigi premolar rahang atas 2
22 Tang gigi molar kanan rahang atas 2
23 Tang gigi molar kiri rahang atas 2
24 Tang molar 3 rahang atas 2
 25 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 2
26 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2
27 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 2
28 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2
29 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1
30 Tang sisa akar rahang bawah 2
31 Pengungkit Akar Gigi Distal(Cryer Distal) 1
32 Pengungkit Akar Gigi Mesial (Cryer Mesial) 1
33 Bein Lurus Besar 3
34 Bein Lurus Kecil 2
35 Pelindung Jari
Set Tang pencabutan gigi anak
36 Tang gigi anterior rahang atas 2
37 Tang molar rahang atas 2
38 Tang molar susu rahang atas 2
39 Tang sisa akar rahang atas 2
40 Tang gigi anterior rahang bawah 2
41 Tang molar rahang bawah 2
42 Tang sisa akar rahang bawah 2
Peralatan Pembersih Karang Gigi

43 Skeler Standar bentuk cangkul kiri (type chisel Mesial) 1

Skeler Standar bentuk cangkul kanan (type chisel

44 Distal) 1

45 Skeler Standar bentuk Tombak (Type Hook)

46 Skeler Standar Black Kanan (Chisel Distal)
47 Skeler Ultrasonic Set 2
Peralatan lainnya
48 Set Peralatan Perawatan Saluran Akar 2

11 Peralatan medis lainnya

Tersedia Kondisi Baik
No Peralatan Medis
Jumlah Jumlah %
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2
 2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1
4 Kaca Pengaduk Semen 1
5 Needle Destroyer 1
6 Silinder Korentang Steril 1
7 Sterilisator kering 1
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70
9 1
mm)
10 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 2
11 Waskom Bengkok (Neirbeken) 2

12 Bahan habis pakai

Tersedia Kondisi Baik
No Bahan Habis Pakai
Jumlah Jumlah %
1 Bahan tambal resin komposit 10
2 Bahan tambal glass ionomer 10
3 Semen base 5
4 Bahan tambal sementara/caviton 5
5 Cotton pellet 1
6 Cotton roll 1
7 Spuit injeksi 50

13 Alat pelindung diri

Tersedia Kondisi Baik
No Alat Pelindung Diri
Jumlah Jumlah %
1 Pelindung mata/face shield 5
2 Kacamata pelindung
3 Penutup kepala/headcap 5
4 Masker 5
5 Surgical scrup gown all cover danapron 5
6 Sarung tangan steril 5
7 Sepatu boot/ penutup sepatu (shoe cover) 1
8 Baju APD 5
9 Celemek 5
14 Obat-obatan
Tersedia Kondisi Baik
No Obat-obatan
Jumlah Jumlah %
1 Betadine 2
2 Alkohol 70% 4
3 Chlor ettyl 10
4 PH kain hcl inj infil 1% 20
5 Obat-obat anafsilaksis shock 1
6 Obat stop perdarahan 1
7 Eugenol 4
8 Creshopene/TKF 4

15 Buku/Kartu/Formulir
Tersedia Kondisi Baik
No Buku/Kartu/Formulir
Jumlah Jumlah %
1 Buku register pelayanan(manual atau elektronik) 5
2 Kartu Rekam Medis 5
3 Formulir Informed Consent 10
4 Formulir rujukan 5
5 Surat Keterangan Sakit 5