1

DAFTAR TILIK PENILAIAN CALON WAHANA PUSKESMAS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

Nama Puskesmas...................................................................................................
Alamat: Jl...............................................................................................................
Kelurahan................................................................................................
Kecamatan..............................................................................................
Kabupaten/Kota......................................................................................
Telpon:
1. Tingkat dukungan terhadap PIDGI
Dukungan terhadap PIDGI setuju tidak setuju
Kepala Puskesmas

Keterangan
Beri tanda “V” pada kolom jawaban
2. Ketersediaan Sumber Daya Manusia

Jenis
No jumlah ket
SDM
1 Dokter Gigi
2 Terapis Gigi Mulut
3 Staf Kesehatan lainnya

3. Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti pelatihan pendamping

PIDGI
Pendamping dan Pelatihan bersedia Tidak
bersedia
Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping Peserta
PIDGI dan mengikuti pelatihan pendampinh PIDGI

Keterangan
Beri tanda “V” pada kolom jawaban
 2

4. Kunjungan pasien
Kunjungan pasien Orang per hari Ket
Rata rata kunjungan pasien gigi perhari

Keterangan
Kunjungan pasien rata-rata 5 ( lima) orang perhari
Jika kunjungan pasien rata rata kurang dari 5 (lima) orang perhari,
maka tidak laik.

5. Set Alat Diagnostik Standar

No Tersedia Kondisi baik

Set Alat Diagnostik Standar
Jumlah Jumlah %
1 Kaca mulut
2 Sonde Lengkung dan Sonde lurus
3 Periodontal Probe
4 Pinset Gigi

% rata rata kondisi Set alat diagnostik /////////// ///////////

Standar

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Diagnosa set = jumlah total % = ......... %
4
6. Set Dental Chair

Set Dental Chair Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %
1. Dental Unit dan Dental Stool
2. Cuspidor Unit
3. Meja Instrumen
4. Foot Controller untuk Hand Piece
5. Kompresor
6. Highspeed Handpiece
Lowspeed Handpiece Straight and contra
7.
angle
% rata rata kondisi Set Dental chair /////////// ///////////

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Dental Chair set = jumlah total % = ......... %

7
 3

7. Set Perawat Gigi

No
Set Perawatan Gigi Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
1 Enamel Access Cutter
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Kecil
2
(Spoon Excavator Small)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran
3
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Besar
4
(Spoon Excavator Large)
5 Double Ended Applier and Carver
6 Spatula Plastik
7 Hatchet
Highspeed Diamond Bur Assorted Hand
8
Piece (round, inverted dan fissure)
Lowspeed Diamond bur Kontra Angle
9 Hand Piece Conventional (round,
inverted dan fissure)
10 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
11 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
12 Light Curing
13 Penumpat Plastis
14 Penumpat Semen Berujung Dua
15 Spatula Pengaduk Semen
16 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
17 Polishing Bur
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
19 Penahan Lidah

Set Tang Pencabutan Dewasa

20 Tang gigi anterior rahang atas
21 Tang gigi premolar rahang atas
22 Tang gigi molar kanan rahang atas
23 Tang gigi molar kiri rahang atas
24 Tang molar 3 rahang atas
25 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
26 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
Tang gigi anterior dan premolar rahang
27
bawah
28 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
29 Tang gigi molar 3 rahang bawah
30 Tang sisa akar rahang bawah
Pengungkit Akar Gigi Distal (Cryer
31
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Mesial (Cryer
32
Mesial)
33 Bein lurus besar
 4

34 Bein lurus kecil

Pelindung jari
35
Set Tang pencabutan gigi anak
36 Tang gigi anterior rahang atas
37 Tang molar rahang atas
38 Tang molar susu rahang atas
39 Tang sisa akar rahang atas
40 Tang gigi anterior rahang bawah
41 Tang molar rahang bawah
42 Tang sisa akar rahang bawah

Peralatan Pembersihan Karang Gigi

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

43
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
44
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
45
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
46
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri
47
(Type Chisel/Mesial)
48 Skeler Ultrasonic Set

Peralatan Lainnya
49 Set Peralatan Perawatan Saluran Akar
% rata rata kondisi Set Perawat Gigi /////////// ////////////

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Perawat Gigi Set = jumlah total % = ......... %
59
 5

8. Peralatan Medis lainnya

Peralatan medis lainnya

Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Kaca Pengaduk Semen
5 Needle Destroyer
6 Silinder Korentang Steril
7 Sterilisator kering
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan
9
Tutup (50 x 70 mm)
10 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
11 Waskom Bengkok (Neirbeken)
///////// /////////
% rata rata kondisi alat medis lainnya
Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Peralatan Medis lainnya = jumlah total % = ... %
11

9. Bahan Habis Pakai

No Bahan Habis Pakai Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %
1 Bahan tambal resin komposit
2 Bahan tambal glass ionomer
3 Semen base
4 Bahan tambal sementara/caviton
5 Cotton pellet
6 Cotton roll
% rata rata kondisi Bahan habis pakai /////////// /////////

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Bahan Habis Pakai = jumlah total % = ......... %
6
 6

10. Alat Pelindung Diri

No Alat Pelindung Diri Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %

1 Pelindung mata/face shield

2 Kacamata pelindung
2 Penutup kepala/headcap
3 Masker
4 Surgical scrup gown all cover danapron
5 Sarung tangan steril
6 Sepatu boot/ penutup sepatu (shoe cover)
7 Baju APD
8 Celemek
//////////// ///////
% rata rata kondisi Alat pelindung diri

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Alat Pelindung Covid 19 = jumlah total % = . %
8

11. Obat obatan

No Tersedia Kondisi baik

Obat-obatan
Jumlah Jumlah %
1 Betadine
2 Alkohol 70%
3 Chlor ettyl
4 PH kain hcl inj infil 1%
5 Obat-obat anafsilaksis shock
6 Obat stop perdarahan
7 Eugenol
8 Creshopene/TKF
///////////// ///////////
% rata rata kondisi obat obatan

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Obat obatan = jumlah total % = ......... %
8
 7

12. Buku/Kartu/Formulir

No Buku/Kartu/Formulir
Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
Buku register pelayanan(manual
1.
atau elektronik)
2. Kartu Rekam Medis
3. Formulir Informed Consent
4. Formulir rujukan
5. Surat Keterangan Sakit
/////////// ///////////
% rata rata kondisi buku,kartu,form
Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Diagnosa set = jumlah total % = ......... %
5

Kesimpulan:

Laik Tidak laik

1 Dukungan terhadap PIDGI
2 Ketersedian SDM
3 Kesediaan Dokter gigi sebagai Pendamping
an mengikuti pelatihan
4 Kunjungan Pasien per hari
5 Set Alat diagnostik standar
6 Set Dental Unit
7 Set Perawat Gigi
8 Peralatan Medis Lainnya
9 Bahan Habis Pakai
10 Alat Pelindung Diri
11 Obat obatan
12 Kondisi Buku, Kartu dan formulir

Puskesmas........................................LAIK sebagai Wahana PIDGI.*

Puskesmas........................................LAIK sebagai Wahana PIDGI, dengan
catatan;...................................................

Puskesmas.........................................TIDAK LAIK. Sebagai Wahana PIDGI.

..............................., tanggal...............
Pemeriksa,

*pilih salah satu

 8

Penjelasan:
Penilaian Daftar tilik Nomor 5 sampai dengan nomor 12 sebagai berikut:
% rata rata kondisi baik secara keseluruhan =
% rata rata kondisi baik daftar tilik no 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10 + 11 =.........%
8

Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan dibawah 50%  Sangat tidak laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan nilai diatas 50% sd 60%  Tidak laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan antara diatas 60% sd 70%  Laik
JNilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan diatas 70%  Sangat laik
Penilaiaan tersebut diatas untuk menilai kelayakan Rumah sakit sebagai Wahana PIDGI

Diagnosa set dan Perawat set dinilai Baik, jika :

1. Instrumen tidak berkarat
2. Instrumen tidak berubah bentuk dan bengkok
3. Instrument khusus kaca mulut tidak buram dan tidak pecah

Dental Chair Unit dinilai baik, jika;

1. Seluruh elektrik berfungsi baik

2. Lampu menyala
3.
Bahan tambal dan Obat obatan dinilai baik, jika;
1. Tidak atau belum kedaluarsa
2. Tidak berubah warna dan bentuknya
3. Kemasan masih baik

=//=
9