No.

Rekam Medik :
Nama pasien :
TRIASE PASIEN
GAWAT Jenis Kelamin : L/P
DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan Keluhan Utama :
petugas triase
Tanggal :..................................

RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

o Tidak ada respon o Merespon suara o Sadar o Sadar
o Merespon nyeri o KU Lemah o KU baik
o Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
o Obsruksi o Anvama Obstruksi o Bebas o Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
o Henti Nafas o Sesak nafas o Sesak nafas o Normal
o Sesak nafas berat o RR > 32 x/m o RR Normal
o RR < 10 x/m
o RR > 32 x/m
o Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
o Henti Jantung o Nadi Irregular o Nadi Kuat o Nadi Kuat
o Nadi Lemah
o Akral Dingin
o Pengisian kapiler
> 2 detik
o KATEGORI 1 o KATEGORI 2 o KATEGORI 3 o KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : Petugas Triase
o Tindakan di UGD
o Rujuk Ke ...............................

( .................................. )