No REKAM MEDIK :

NAMA PASIEN :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT JENIS KELAMIN :L/P
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase KELUHAN UTAMA :
Tanggal : Jam : ….........................................................................................
SURVEI PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
□ tidak ada respon □ merespon suara □ sadar □ sadar
□ merespon nyeri □ KU Lemah □ KU Baik
□ kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
□ Obstruksi □ Ancaman obstruksi □ Bebas □ Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
□ Henti nafas/apnu/gasping □ Sesak nafas □Sesak nafas □ Normal
□ Sesak nafas berat □ RR> 32x/menit □ RR Normal
□ RR< 10 x/menit
□ RR > 32x / menit
□ Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
□ Henti jantung □ Nadi Irreguler □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi lemah
□ Acral Dingin
□ Pengisian kapiler >2 detik
□ Katagori 1 □ Katagori 2 □ Katagori 3 □ Katagori 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

Keputusan triase Jam : Petugas triage

□ tindakan di UGD
□ Rujuk ke….
□ Observasi/ pulang (….......................................)