DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK IV DR BRATANATA

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Nama:
EDUKASI Umur/tgl lahir:
PASIEN DAN
KELUARGA Instalasi/Kamar : ....................... / ................... Nomor RM :

TANDA TANGAN
TANGGAL/ PEMBERI
NO EDUKASI YANG DI BERIKAN
JAM EDUKASI

PEMBERI PASIEN/
EDUKASI KELUARGA

DOKTER

PERAWAT
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV DR BRATANATA

REHAB
MEDIK

APOTEKER

DIETISIEN/
NUTRISIONIS

LAIN - LAIN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV DR BRATANATA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV DR BRATANATA
Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Umur/Tgl lahir : L/P

No. RM :

Paraf/Nama
Tanggal Metode/
No Penjelasan/ KIE Evaluasi Pasien/
/Jam Durasi Edukator
Keluarga

Catatan : Sebelum pasien/keluarga bertandatangan pastikan bahwa edukasi yang diberikan telah dimengerti dengan baik
dengan mengisi kolom evaluasi.