PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsukota@palangkaraya.go.id

FORMULIR S.B.A.R
(Situation, Background, Assesment, Recomendation)

Nama Pasien :____________________ Ruangan :__________________

S Umur

DPJP
:____________________

:____________________
No. RM

Tanggal Masuk
:__________________

:__________________
Situation
Diagnosis Medis :____________________ Konsul :__________________

Keluhan Saat Ini :____________________ Jam Konsul :__________________

Riwayat Penyakit Dahulu :____________________

B Riwayat Alergi

Terapi DPJP
:____________________

:____________________
Background
:____________________

Keadaan Umum :____________________

Kesadaran :____________________

TD :____________________

A Nadi :____________________

Assesment Respirasi :____________________

Suhu Tubuh :____________________

Hasil Laboratorium :____________________

Hasil Pmeriksaan Fisik :____________________

Tindakan Yang Sudah Dilakukan :____________________

R Rekomendasi Tindakan/

Pemeriksaan Yang Diperlukan

:____________________

:____________________
Recomendation
Instruksi/Order Dokter :____________________

____________________

____________________