PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALANGKA RAYA

Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp. (0536) 3246101
Email.rsudkota@palangkaraya.go.id

RESUME MEDIS

Ruangan : .............................................. Tempelkan label di sini

Kelas : .............................................. Nama : ..............................................

No. RM : ..............................................
Tgl. Masuk : .............................................. Tgl. Lahir/Umur : ...................................hr/bln/th
Tgl. Keluar : .............................................. Jenis Kelamin : L/P

ANAMNESIS
Indikasi Rawat Inap :

Riwayat Singkat :

HASIL PEMERIKSAAN
Kelainan Fisik :

Laboratorium :

Mikrobiologi :

Radiologi :

Lain-lain :

Terapi / obat selama di rumah sakit :

DIAGNOSIS Utama : Kode ICD :

Sekunder : Kode ICD :

Tindakan : Kode ICD :

/prosedur

KONDISI KESEHATAN PASIEN SAAT AKAN PULANG ( STATUS PRESENT ) :

Cara pasien pulang :  Atas persetujuan dokter  Pulang APS  Dirujuk ke ..............................................

Kondisi saat pulang :  Sembuh  Membaik  Belum Sembuh  Meninggal

Keadaan Umum : ........................ Kesadaran :  Compos Mentis  ................................................................

Instruksi tindak lanjut :  Kontrol tanggal ......................... di poliklinik .........................................................................

 ..........................................................
Terapi /obat saat pulang :

Palangka Raya, .............................. 20 .........

Pasien / Keluarga, DPJP,

tanda tangan dan nama lengkap tanda tangan dan nama lengkap
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp. (0536) 3246101
Email.rsudkota@palangkaraya.go.id