PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALANGKA

RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp. (0536) 3246101

PEMERIKSAAN AWAL FISIOTERAPI RM A.3

Tanggal Pemeriksaan:
Nama : ..............................................
No. RM : ..............................................
Pasien datang sendiri / diantar / rujukan dari: Tgl. Lahir/Umur :.......................................hr/bln/th
Jenis Kelamin : L/P

I. Pemeriksaan Subjektif
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pertimbangan Psikososial Yang dirasakan ketika nyeri muncul/bertambah:
(dalam 1 minggu)
Aktivitas di rumah yang terganggu:

Dukungan orang sekitar:

Pertimbangan Pekerjaan
- Persepsi Risiko Tugas Pekerjaan
terkait Keluhan
- Lingkungan Pekerjaan/Sekolah Waktu Kerja/Sekolah:

Perjalanan menuju Tempat Kerja/Sekolah:

sendiri/diantar menggunakan
selama ……… jam
Pertimbangan Gaya Hidup Aktivitas di luar jam kerja/sekolah:

Pola Tidur:

Merokok / Tidak
Konsumsi Alkohol / Tidak

II. Pemeriksaan Objektif

Pemeriksaan Hasil
Tanda Vital BP: mmHg SpO2: %
HR: x/min Suhu: °C

Inspeksi

Regional Screening &

Quick Test

Review of System & Red

Flag

Evidence Based Clinical

Practice Tests
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALANGKA
RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp. (0536) 3246101

RM A.3.1
III. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil

IV. Diagnosis
Diagnosis Fisioterapi

Kode ICF
Body Structure Body Function Activity Limitation Participation Environmental Factor
Restriction

V. Rencana Tindakan VI. Intervensi

VI. Evaluasi
Pemeriksaan Hasil

Palangka Raya, ......................................

Fisioterapis,

tanda tangan dan nama lengkap