Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BNN CILACAP SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA

    Diunggah oleh

    Unni Lousha
    732 tayangan2 halaman
    Surat keterangan ini menyatakan hasil pemeriksaan narkotika terhadap seorang perempuan berusia 24 tahun bernama Ayu Ilmi Fatihani. Pemeriksaan dilakukan pada 22 Januari 2018 di RUMKITBAN 04.08.01 TNI-AD Cilacap. Hasil tes urine menunjukkan bahwa pasien tidak terindikasi mengkonsumsi amphetamine, methamphetamine, cocaine, opioid, THC, benzodiazepine, K2, atau morfin.

    Deskripsi Asli:

    bnn

    Judul Asli

    Surat Keterangan BNN Umum 2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan ini menyatakan hasil pemeriksaan narkotika terhadap seorang perempuan berusia 24 tahun bernama Ayu Ilmi Fatihani. Pemeriksaan dilakukan pada 22 Januari 2018 di RUMKITBAN 04.08.01 TNI-AD Cilacap. Hasil tes urine menunjukkan bahwa pasien tidak terindikasi mengkonsumsi amphetamine, methamphetamine, cocaine, opioid, THC, benzodiazepine, K2, atau morfin.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    732 tayangan2 halaman

    BNN CILACAP SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA

    Diunggah oleh

    Unni Lousha
    Surat keterangan ini menyatakan hasil pemeriksaan narkotika terhadap seorang perempuan berusia 24 tahun bernama Ayu Ilmi Fatihani. Pemeriksaan dilakukan pada 22 Januari 2018 di RUMKITBAN 04.08.01 TNI-AD Cilacap. Hasil tes urine menunjukkan bahwa pasien tidak terindikasi mengkonsumsi amphetamine, methamphetamine, cocaine, opioid, THC, benzodiazepine, K2, atau morfin.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

    KABUPATEN CILACAP
    Jl. Bromo Timur No. 4 Cilacap 53212
    Telp. 0282 – 5253455
    Fax. 0282 – 5253518
    e-mail : bnnkab_cilacap@bnn.go.id

    SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA


    No : B/........./1/ka/cm.00/2018/BNNK-CLP

    Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, pada hari Senin Tanggal 22 Januari
    2018 Pukul 11 : 37 Wib bertempat di RUMKITBAN 04.08.01 TNI – AD CILACAP atas dasar
    Permintaan dari PPGJ 2018. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap:

    A. Identitas Pasien :

    Nama : Ayu Ilmi Fatihani


    Jenis Kelamin : Perempuan
    Umur : 24 Tahun
    Tempat/tgl Lahir : Cilacap, 26 – 08 – 1993
    Alamat : Jl. Cucut No.15 Rt 004/010 Desa Cilacap
    Kec. Cilacap Selatan, Kab. Cilacap.
    Pekerjaan : Guru
    B. Hasil Wawancara dan Pemeriksaan Fisik :
    1. Kesadaran : Baik
    2. Keadaan Umum : Baik
    3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
    4. Nadi : 80 x/menit
    5. Pernafasan : 20 x/Menit
    C. Riwayat Penggunaan Obat - obatan dalam seminggu terakhir :
    1. Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu ini : ADA/TIDAK ADA (Bila ada, Lanjut ke
    pertanyaan selanjutnya)
    2. Jenis Obat yang digunakan : .............................................................................................
    3. Asal Obat : Resep Dokter/Beli Bebas/Pemberian (*)
    4. Terakhir minum : ..................................................................... Hari yang lalu.
    D. Hasil Tes Urin/Rambut oleh :
    Pemeriksaan Urin dengan metode : Rapid Test/Immuno Essay/.................. (**)
    a. Amphetamine Negatif
    b. Methamphetamine Negatif
    c. Cocaine
    d. Opioid
    e. THC Negatif
    f. Benzodiazepine Negatif
    g. K2 Negatif
    h. Morphin Negatif
    i. Lain-lain : ..................................................................................
    2

    Dapat disimpulkan bahwa yang terperiksa tersebut diatas “Terindikasi / Tidak Terindikasi”(*)
    mengkomsumsi Narkotika..........................................................................(**).
    Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Narkotika ini dibuat guna keperluan untuk
    Persyaratan Administrasi PPGJ 2018.

    Cilacap, 22 Januari 2018


    Analis/ Pemeriksa Urin
    Dokter Pemeriksa

    (Fahrul Nur Rozi, Amd. Ak)


    dr. Nur Indah
    NIP.
    NIP.

    Mengetahui,
    Kepala Badan Narkotika Nasional
    Kabupaten Cilacap

    Drs. Triatmo Hamardiyono, M.Si.


    AKBP NRP. 67090565

    (*) Coret salah satu yang sesuai


    (**) Hasil Pemeriksaan Narkotika sesuai dengan parameter rapid test yang digunakan

    Anda mungkin juga menyukai