BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI

KALIMANTAN TIMUR
JALAN RAPAK INDAH SAMARINDA
TELEPON
: (0541) 6276879
FAKSIMILI : (0541) 6276879
EMAIL
: bnnp.kalimantantimur@gmail.com
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : B/

/VII/Ka/Bu.00.02/2015/BNNP-KT

Dengan ini merangkan bahwa :

Nama

: ...............................................

No. Pendaftaran

: ...............................................

Program Studi

: ...............................................

Alamat

: ...............................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Daerah/Labolatorium RS

Jiwa Atma Husada Samarinda/ Labolatorium RS Abdul Wahab Syahranie
Samarinda Nomor: .......................................... pada tanggal ....................... bahwa
yang bersangkutan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya,
tetapi bukan sebagai dasar apabila dikemudian hari ternyata yang bersangkutan
melakukan penyalahgunaan narkoba sesuai yang diatur dalam Undang-Undang
Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.

Samarinda, ....... Juli 2015

An. Kepala Badan Narkotika Nasional
Provinsi Kalimantan Timur,

................................................
Pengguna Narkoba lebih baik direhabilitasi daripada dipenjara