Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA


UPTD PUSKESMAS PERAWATAN SEPINGGAN BARU
Jl. Marsma Iswahyudi RT 23 No 115 Telp. 0542-762624 Kel. Sepinggan Raya, Balikpapan
E-mail : puskesmas_sepinggan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 441 / 5022 / PKM-SPGR

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan


sesungguhnya dan mengingat sumpah Jabatan bahwa :

N a ma : CHAHYANI WIGATI
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Batu Ratna Km. 11 Rt. 13
Kelurahan : Karang Joang

Pada hari ini Selasa, tanggal 05 November 2019 telah dilakukan


pemeriksaan secara Fisik Diagnostik :

- Berat Badan : 42 Kg
- Tinggi Badan : 155 Cm

Hasil pemeriksaan yang bersangkutan adalah


BAIK KESEHATANNYA DAN TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan Kesehatan ini diperlukan untuk :


Persyaratan Mengurus SIPB

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dapat


dipergunakan Sebagaimana mestinya

Balikpapan, 05 November 2019


Dokter Pemeriksa,

dr. Linda Ramayeti


NIP. 19760502 201001 2 009
PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN SEPINGGAN BARU
Jl. Marsma Iswahyudi RT 23 No 115 Telp. 0542-762624 Kel. Sepinggan Raya, Balikpapan
E-mail : puskesmas_sepinggan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 441 / 5023 / PKM-SPGR
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya dan mengingat sumpah Jabatan bahwa :

N a ma : SELVINAH INDRIANI
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Wirayudha II No. 10 Rt. 12
Kelurahan : Sepinggan Baru

Pada hari ini Selasa, tanggal 05 November 2019 telah pemeriksaan


secara Fisik Diagnostik :

- Berat Badan : 44 Kg
- Tinggi Badan : 157 Cm

Hasil pemeriksaan yang bersangkutan adalah


BAIK KESEHATANNYA DAN TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan Kesehatan ini diperlukan untuk :


Persyaratan Mengurus SIPB

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dapat


dipergunakan Sebagaimana mestinya

Balikpapan, 05 November 2019


Dokter Pemeriksa,

dr. Linda Ramayeti


NIP. 19760502 201001 2 009

Anda mungkin juga menyukai