PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jln. Grand Hotel No.14 Rt.03 Rw.03 Ds. Lembang Kec. Lembang
Kab. Bandung Barat 40391
No. Telp: 2786554 – Hotline: 085159779585 – Email: puskesmaslembang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 440/0556/V/Pusk/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemeriksa : dr. R. Nurul Rasihan Risalah

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Siti Namirah Thsoleh
No. NIK : 3273014306790003
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sariasih II No.1 Rt.007/010 Kel. Sarijadi Kec. Sukasari Kota
Bandung
Telah kami lakukan pemeriksaan dengan hasil :
-------------- SEHAT ----------------
Surat keterangan ini dbuat untuk keperluan :
Untuk melengkapi berkas Pengurusan STR dan SIP-PK

Dengan hasil Pemeriksaan :

Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 60 kali / menit
Respirasi : 20 kali /menit
Suhu : 36,7 C

Lembang, 10 Mei 2021

Dokter Pemeriksa

dr.Rd.Nurul Rasihan Risalah

No. SIP. 440.93/098.VIII/dr/DPMPTSP/2018