Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG


Jl. Bambu Hitam Rt.010 Rw.04 No.104
Telp. 84594937 ,Fax : (021) 84594937

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Dokter :……………………………………………

Menerangkan bahwa
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Perlu beristirahat karena sakit selama………………….……….(……..) hari


Terhitung tanggal………………….………s/d…………….……………………
Harap yang berkepentingan maklum.

Cipayung,….....…..201..

(……………..……………….…)

Anda mungkin juga menyukai