POLIKLINIK UMUM YASMIN

Penanggung Jawab : Dr. Atmajaya Msc.

Akta Notaris No. 7/2 11 1990 Badan Hukum No. 472/leg/1990

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : ................... / .............. / ....... / 20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan bahwa :
Nama
: ................................Pria / Wanita
Umur
: .....................................................
Pekerjaan
: .....................................................
Alamat
: .....................................................
.....................................................
Perlu istirahat selama ......... (
) hari dari
Tanggal ............... s/d tanggal ...... , ...... , 20 ....
Karena sakit.
Kepada yang berkepentingan harap maklum
Jakarta, ........... , ........... , 20......
Dokter / Kepala Klinik Yasmin
Pelaksana Harian

Dr. ATMAJAYA, Msc.

DUM. No. 3086/T-I/03/05.90