BALAI PENGOBATAN UMUM

AR-RAYHAN
Jl. Jend A, Yani, Kota Bekasi 17444
Telp. (021)8855333

SURAT KETERANGAN SAKIT

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : \

Bersasarkan pemeriksaan, orang tersebut di atas perlu diberikan istirahat karena sakit selama
hari, mulai tanggal s/d tanggal
Demikian surat keteangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, ., 20 .
Pemeriksa,

Dr. Agus Taufik, Sp PD