BALAI PENGOBATAN UMUM

AR-RAYHAN
Jl. Gedong Kuning Raya 163 RT 007 /34, Banguntapan Yogyakarta
Telp. (0274) 382756

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : …………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Bersasarkan pemeriksaan, orang tersebut di atas perlu diberikan istirahat karena sakit
selama …………… ) hari, mulai tanggal …………… s/d tanggal ………………
Demikian surat keteangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tambarmekar, ………….……, 20 …….
Pemeriksa,

……………………………………………
SIP. ……………………………………