PRAKTEK PRIBADI DOKTER GIGI

Alamat : ………………

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………
Jenis kelamin :…………………………………….
Tgl lahir :……………………………………..
Pekerjaan :……………………………………..
Alamat :……………………………………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan
sakit, sehingga perlu beristrirahat selama ………………hari, dari tanggal
……………………….sd…………………………
Diagnose :…………………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Jakarta,……………….

(…………………………)