SURAT KETERANGAN VAKSINASI

Lembar Pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : ..........................................................................................................
Bin/binti..................................................................................
Lahir : ............................... Tgl : ../../ Kelamin : Pria / Wanita
No. Identits : Suku Bangsa : .
(KTP/SIM/Passpor)

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.

Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau profilaksis untuk
mencegah kejadian penularan penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai
ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional (International Health Regulation).

Vaksinasi
Tanda tangan dan Pabrikan dan No.
atau Tanggal Masa
Nama Dokter Batch Stempel Instansi
Profilaksis Pemberian Berlaku
Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis
dan Dosis
1.

2.

3.