F/YANKES/49 rev.

01
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya, Kebayoran Lama Jakarta – Selatan Telp/Fax : (021) 724 5439
JAKARTA Kode Pos : 12240
Nama : …………………….Tgl Lahir : .……….
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS No. KTP/JKN/BPJS/KIS: …………………………
(INFORMED CONSENT) No. Rekam Medik : ………………………

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan

Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
Jenis Informasi Paraf apabila
No (gunakan bahasa yang mudah Isi Informasi Paraf apabila sudah dijelaskan
sudah dan dimengerti
dipahami penerima informasi) dijelaskan oleh
petugas pasien/keluarga
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko yang mungkin terjadi
8 Komplikasi yang mungkin terjadi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Resiko jika tidak
dilakukan tindakan
11 Perkiraan Biaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Petugas) telah memberikan kesempatan Tanda Tangan Petugas
untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
.......................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda Tangan
atas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. Pasien/Klien

.....................
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga pasien tersebut.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama.............................., tanggal lahir....................................
Laki-laki/perempuan,*Alamat...................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan................................................................
Terhadap saya/.............................saya*bernama...................................tgl lahir........................................
Laki-laki/perempuan*Alamat........................................................................ * No Telepon/ Hp: ……………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa

Jakarta, Tanggal................................Pukul.........................................

Yang Menyatakan Saksi dari Keluarga Pasien Saksi dari Puskesmas

(..............................................) (.............................) (..............................)

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya, Kebayoran Lama Jakarta – Selatan Telp/Fax : (021) 724 5439
JAKARTA Kode Pos : 12240