RM.09.

2/REV I/2018

A R AGON RUMAH SAKIT PARAGON

NOMOR REKAM MEDIS
Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja,
Kp. Kamurang Rt. 002/006,
Kel. Puspanegara, NAMA : .................................................
Kec. Citeureup, Kab. Bogor, JENIS KELAMIN : L P
PA R AG O N Jawa Barat
TANGGAL LAHIR :
H O S P I T A L

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN/PENGOBATAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan / Pengobatan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

Diagnosis (WD & DD)

Dasar Diagnosis

Tindakan Kedokteran / Pengobatan

Indikasi Tindakan

Tata Cara :
( ) Tipe sedasi/anastesi
( ) Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting

Tujuan

Risiko dan Komplikasi

Prognosis :
Prognosis awal, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan

alternatif dan Risiko

( ) Pilihan Pengobatan atau
Penatalaksaan

Hal lain yang akan dilakukan untuk

menyelamatkan pasien
( ) Perluasan tindakan
( ) Konsultasi selama tindakan
( ) Resusitasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi.

.(...............................)

Dengan ini menyatakan bahwa dengan saya menerima informai dari dokter sebagaimana diatas
dan telah memahaminya.

(................................)

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat