STIKER PASIEN

PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi penolakan
NO JENIS TINDAKAN ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WB & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 ALternatif & Resiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyaktakan bahwa saya telah menenrangkan hal-hal diatas secara benar TTD Dokter
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan
saya bertanda paraf dikolom kanannya sebagai tanda telah memahami
*Bila pasien tidak kompeen atau tidak maumenerima informasi, maka penerimaan informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama………………….., Umur……….Tahun,Laki-laki/Perempuan,
alamat……………………………………………………………………..Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan
Tindakan RESUSITASI Terhadap ………..Saya. Saya menyatakan apabila saya dan /…………….. Saya berhenti
bernafas, tidak ada prosedur medis mengembalikan nafas atau berfungsi Kembali jantung akan dilakukan oleh
staf rumah sakit RSIA METRO HOSPITALS SIDOARJO, Termasuk namun tidak terbatsas pada staf pelayanan medis
darurat. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan Kesehatan
lainnya seperti pemberian Manuver Heimlich atau pemberian oksigen dan Langkah-langkah perawatan untuk
mengingkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya memahami bahwa saya
dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang menyatakan Saksi Saksi

(……………………..) (……………………..) (……………………..)